Erityispätevyyskuulustelu 9.5.2014

Kuulustelun arvostelu:

Kysymysten pisteytys: 0-6
Maksimipistemäärä: 36
Hyväksymisraja: 18
Tentti hylätään, jos vastaaja saa kahdesta kysymyksestä 0

1. Lääkkeiden päihdekäyttö; yleisesti päihteenä käytettävät lääkkeet sekä päihdekäytön ehkäisyn periaatteet

A. Yleistä

• Päihdekäytön määritelmä: käytetään suurempia annoksia tai eri annostelureittiä kuin määritelty jo yksin tai yhdessä muiden päihteiden kanssa tavoitteena saavuttaa päihtymystila
• Reseptilääkkeiden päihdekäytön lisääntyminen
• Myrkytyskuolemien lisääntyminen (opioidit johtavat, pregabaliinikuolemien määrä lisääntynyt)
• Pistokäyttöön liittyvät riskit; paikallinen kudosvaurio, infektiot ja valtimotukokset johtaen amputaatioihin
• Päihdekäyttö on usein osa sekakäyttöä
• Vain osa käyttää näitä lääkkeitä päihteenä, isolla osalle potilaista käyttö on hoidollista ja lääkityksestä hyötyä
• Plussaa: fyysinen riippuvuus vs addiktio

​B. Päihteenä käytettävät lääkkeet

• Bentsodiatsepiinit ja ns. ”Z-lääkkeet”
  • Indikaatiot: ahdistuneisuus, unettomuus, vieroitusoireet, kouristelu
  • Jako nopea- ja lyhytvaikutteisiin (esim. alpratsolaami) sekä hidas- ja pitkävaikutteisiin (esim. diatsepaami) lääkeaineisiin – nopea- ja lyhytvaikutteisiin liittyvä suurempi riippuvuusriski
  • Tavoitellaan: sedaatio, vieroitusoireiden lievitys, ahdistuneisuuden ja unettomuuden ”itsehoito”
  • Käyttö suun kautta ja pistämällä
     
• Opioidikipulääkkeet
  • Indikaatiot: kivunhoito, opioidiriippuvuuden vieroitus- ja korvaushoito
  • Jako heikkoihin (, keskivahvaan) ja vahvoihin opioideihin
  • Pääasiassa kivun hoidossa käytettävät
    • Kodeiini (saatavilla vain yhdistelmävalmisteàparasetamolin ja ibuprofeenin haitat) ja tramadoli (serotoniinioireyhtymän riski)
    • Buprenorfiini (Temgesic, Norspan)
    • Oksikodoni, fentanyyli, morfiini yms.
  • Pääasiassa opioidiriippuvuuden hoidossa käytettävät
    • Buprenorfiini, buprenorfiini-naloksoni
    • Metadoni
  • Tavoitellaan: euforia, sedaatio, vieroitusoireiden poistaminen, ”olon normalisointi”
  • Käyttö pistämällä, suun limakalvon kautta (erityisesti fentanyylilaastari), nuuskaamalla tai suun kautta
     
• Pregabaliini
  • Indikaatiot: paikallisalkuinen epilepsia, neuropaattinen kipu, yleistynyt ahdistuneisuushäiriö
  • Tavoitellaan: Usein tehostamaan muiden päihteiden vaikutusta
  • Käyttö yleensä suun kautta, joskus pistämällä
     
• ADHD-lääkkeet
  • Metyylifenidaatti, dexamfetamiini
  • Tavoitellaan: amfetamiinin kaltainen vaikutus, stimulaatio
  • Käyttö yleensä nuuskaamalla tai pistämällä, joskus suun kautta
  • ADHD-diagnoosin varmistaminen vaatii riittävän pitkän päihteettömyyden ja erikoislääkärin / työryhmän tutkimuksen
  • Huumeiden käyttäjillä stimulanttihoitojen teho ei eroa lumelääkkeistä
     
• Bupropioni
  • Indikaatiot: masennus, tupakasta vieroitus
  • Tavoitellaan: amfetamiinin kaltainen vaikutus, stimulaatio
  • Käyttö suun kautta tai pistämällä
     
• Plussaa: dextrometorfaani, opioideja sisältävät yskänlääkkeet, gabapentiini
   

C. Päihdekäytön ehkäisy

• Tee arvio ajankohtaisesta ja elämänaikaisesta päihdekäytöstä ennen ko lääkkeiden määräämistä
• Päihderiippuvaiselle ko lääkkeitä tulee määrätä vain tarkan harkinnan perusteella ja ensisijaisesti lyhytaikaiseen käyttöön
• Huume- ja lääkeriippuvuudet kirja, taulukko 7.70, sivu 70
  • Apteekkisopimus
  • Yhdelle lääkärille keskitetty hoito on turvallisempaa kuin katukauppalääkityksen käyttäminen
  • Ei reseptejä ko. lääkkeistä ensi käynnillä aiemmin tuntemattomalle potilaalle
  • Seuraa hoitoa; säännölliset vastaanotot
  • Ennalta sovittu annos, ei annosylityksiä
  • Lääkkeet ovat potilaan vastuulla, epäile reseptien / lääkkeiden häviämis- tai varastamistarinoita
  • Tee kirjallinen hoitosuunnitelma = kirjaa sairauskertomukseen mitä sovittu ja suunniteltu
  • Tarkastele vieroittautumisen mahdollisuutta aika ajoin
  • Uhkailu ja reseptiväärennökset kuuluvat poliisille
  • Käytä hyväksi työryhmää ja konsultoi kollegoja
• Vältä nopea- ja lyhytvaikutteisia lääkeaineita ja lääkevalmisteita
• Suosi määräaikaista käyttöä (akuutti kipu, akuutti stressitilanne)
• Lääke ei voi olla osa sekapäihdekäyttöä; sekakäyttötilanteessa arvioi lääkehoidon jatkamisen ja lopettamisen hyödyt ja haitat
• Diagnostiikan tarkentaminen, erikoislääkärin arvio
  • ADHD (päihteettömyysjakso), krooninen kipu
• Ohjaa muihin hoitomuotoihin (hoitavat lääkkeet, psykoterapia, fysioterapia)
   

VIITTEET (esim.):

• Seppä ym. Huume- ja lääkeriippuvuudet, Duodecim. Luku 7 (Lääkkeiden väärinkäytön tunnistaminen ja ehkäisy), luku 8 (Sekakäyttö)
• Joukainen S, Pregabaliinin väärinkäyttö on lisääntynyt. Suomen Lääkärilehti 2011; 66 (9): 756-759
• Niemelä, Mikkonen, Tunnista lääkkeiden väärinkäyttäjä ja päihdekäyttöön tulleet lääkkeet. Suomen Lääkärilehti 2014; 69: 624-627
• Vuori ym., Myrkytyskuolemien määrä on kääntynyt laskuun. Suomen lääkärilehti 2012; 67 (22), 1735-1741
• Latt N et al.  Addiction Medicine. Oxford Specialist Handbooks, Oxford University Press. Chapter 6 (Sedative hypnotics)
• Huumeongelmaisen käypä hoito 2012

2. Potilaan tavoitteiden ja  muutoksen vaiheen (Prochaska ja DiClemente) mukainen hoidon suunnittelu

1. Yhteistyö potilaan kanssa niin tutkimuksessa kuin hoidon suunnittelussa
    
2. Motivaatio ja valmius muutokseen eivät ole vakioita vaan vaihtelevat ajankohdasta toiseen. ( Vaikuttavat tekijät; päihdehaitat, terveydentila, yleinen elämäntilanne, hoitosuhde.)
    
3. Hoidon tavoitteiden asettaminen yhteistyössä potilaan kanssa. Työntekijä voi auttaa tavoitteiden asettamisessa asiantuntijana huomioiden päihderiippuvuuden vaikeusaste, siitä mahdollisesti seuranneet komplikaatiot ja sitä komplisoivat oheissairaudet yms.  Motivoiva haastattelu – ambivalenssi olemassa olevan ja tavoitetilan välillä – muutospuheen syntyminen ja muutoksen tarpeen perustelu - tavoitteiden asettaminen – kirjallinen muutossuunnitelma.
    
4. Hyväksy potilaan asettamat tavoitteet (vaikka et asiantuntijana olisikaan aivan samaa mieltä) ja suunnittele hoitoa yhteistyössä potilaan kanssa näiden tavoitteiden pohjalta. Seurannassa tarkastele potilaan kanssa tavoitteiden toteutumista ja tarvittaessa tarjoa mahdollisuutta niiden muuttamiseen / tarkentamiseen.
   • Alkoholi – täysraittius vs kohtuukäyttö
   • Opioidikorvaushoito – kuntouttava vs haittoja vähentävä hoito
      
5. Muutosvaihemalli – muutoksen vaiheet
   • Esiharkinta
     • Ei huolta aineiden käytöstä, ei tiedosta päihdekäytön haittoja/ongelmia
     • Ongelmat enemmän muilla kuin itsellä
     • Kokee päihdekäytön etujen olevan selvästi suuremmat kuin haitat
     • Keskity potilaan esittämiin ajankohtaisiin ongelmiin ja esitä niihin ratkaisuja
     • Tuo esiin päihteistä aiheutuvia välittömiä haittoja
        
   • Harkinta
     • On huomannut päihdekäytöstä aiheutuvia haittoja, mutta käytön (välittömät ) hyödyt merkitsevät vielä paljon – potilas kokee välillä haittojen olevan suuremmat ja välillä taas päihdekäytön etujen
     • Alkaa tiedostamaan muutoksen tarpeen ja mahdollisuuden, mutta on kahden vaiheilla kummanko valitsee
     • Voimista ristiriitaa potilaan toiveiden / tavoitteiden ja nykytilan välillä
     • Tutki muutoksen etuja ja haittoja yhdessä potilaan kanssa
     • Tue potilaan itseluottamusta ja mahdollisuutta muutokseen
        
   • Valmistelu – Päätös
     • Päätös muutoksesta on syntymässä, mutta potilas epävarma keinoista, joiden avulla voisi toteuttaa muutosta
     • Muutoksen hyödyt voittavat käytön jatkamisen hyödyt
     • Vahvista uskoa muutokseen ja kyvykkyyteen siinä
     • Etsi keinoja muutoksen toteuttamiseen
        
   • Toiminta
     • Toimii aktiivisesti muutosprosessissa tavoitteidensa mukaisesti
     • Vahvista potilaan sitoutumista tavoitteisiinsa ja palkitse edistymisessä
     • Tarjoa potilaalle vaihtoehtoja ja keinoja pysyä tavoitteissaan
     • Päihteiden käyttö ja uskomukset muuttuvat
        
   • Ylläpito
     • Potilas on muuttanut toimintatapojaan ja lopettanut  / vähentänyt päihteiden käytön tavoitteidensa mukaisesti
     • Potilas tunnistaa käyttäytymisessään päihdekäytön laukaisevia tekijöitä ja toimii niitä välttäen
     • Tue potilasta myönteiseen ajatteluun ja vakiinnuttamaan uutta elämäntapaa
     • Retkahduksen estosuunnitelman laatiminen
     • Retkahduksesta selviämissuunnitelman laatiminen
     • Elämän kriisitilanteissa tukena oleminen
        
   • Retkahdus
     • Hyväksytään ja tulkitaan oppimiskokemukseksi, tuetaan uuteen muutosyritykseen
        
6. Plussaa motivoivan haastattelun periaatteiden selvittäminen
   • Periaatteet
     • Osoita empatiaa
     • Syvennä ristiriitaa
     • Vahvista uskoa muutoskykyyn
     • Vältä väittelyä ja konfrontointia
        
   • Vuorovaikutuskeinot
     • Avoimet kysymykset
     • Heijastava kuuntelu
     • Yhteenvedot
     • Kannustaminen /vahvistaminen

VIITTEET (esim.):

• Seppä ym. Huume- ja lääkeriippuvuudet, Duodecim. Luku 15 (Psykososiaaliset hoidot)
• Seppä ym. Alkoholiriippuvuus, Duodecim. Luku 6 (Alkoholiriippuvuuden lääke- ja psykososiaaliset hoidot)
• Alho, Aalto, Alkoholiriippuvuuden lääkehoito muun hoidon tukena. Suomen Lääkärilehti 2013: 68 (25-32); 1899-1905
• Salaspuro ym. Päihdelääketiede, Duodecim. Luku 4.6 Kognitiivinen käyttäytymisterapia

3. Potilastapaus

Toimit lääkärinä keskikokoisen kaupungin päihdepalvelussa ja vastaat katkaisuhoito-osastosta sekä osittain A-klinikan avohoidosta. Katkaisuhoito-osastolle hakeutuu tuotannollisista syistä työttömäksi 3 vuotta sitten jäänyt 40-v kuorma-autonkuljettaja 2-3 viikkoa jatkuneen juomaputken jälkeen. Alkometri 0,5 promillea. Edelliseen kerran hän oli ollut katkaisuhoidossa kuukausi aiemmin ja ensimmäisen kerran hieman yli vuosi sitten.  Juominen oli runsastunut ensimmäisen työttömyysvuoden aikana. Edellisen katkaisuhoidon yhteydessä hän oli saanut epileptisen kouristuskohtauksen, joka oli lauennut diatsepaamirektiolilla. Delirium-oireita ei ole koskaan ollut. Alaikäisenä hänellä oli ollut lyhyen aikaa säännöllistä amfetamiinin ja kannabiksen käyttöä, mutta päästyään töihin sekä avioiduttuaan oli huumeiden käyttö jäänyt. Nuorena aikuisena hepatiittikokeet olivat olleet puhtaat. Viime kesänä oli kuitenkin ollut muutama amfetamiinin suonensisäinen käyttökerta, humalassa. Ensimmäisestä avioliitostaan on yksi täysi-ikäinen lapsi ja uudella puolisolla kaksi alakouluikäistä lasta aiemmasta parisuhteesta. Miehen puoliso on potilaanasi A-klinikalla työpaikaltaan hoitoonohjattuna (alkoholiriippuvuus), tässä yhteydessä ilmi on tullut perheväkivaltaa, mies pahoinpidellyt humalassa.  Potilaan avohoidon käynnistymistä on haitannut hänen A-klinikan päivystyskäynneillä esiin tullut aggressiotaipumus ja sanallinen uhkaava käytös päihtyneenä (uhkailua ampumisella). Nyt hän on kuitenkin rauhallinen ja orientoitunut.

- Miten toimit? Hoidon periaatteet? Muut toimenpiteet?

1. Alkoholikatkon järjestely osastolla
   • Vieroitusoirelääkitys vieroitusoireiden vaikeusasteen (CIWA-Ar) mukaan
   • Aiemman kouristuskohtauksen takia diatsepaamikyllästyksen tarpeen arvio jo keskivaikeissa vieroitusoireissa (CIWA-Ar 10-15/67)
   • B-vitamiini; Neuramin 250mg x1 i.m./ 5vrk, jatkoon per os
   • Tarv oireenmukainen lääkehoito unettomuuteen, vapinaan, pahoinvointiin/oksenteluun, yms
   • Verikokeita; hepatiitit, HIV, mahdollisesti  maksan toimintakokeet
   • Ei bentsodiatsepiinejä avohoitoon
      
2. Jatkohoidon suunnittelu yhdessä potilaan kanssa
   • Päihdehoito A-klinikalla
     • Täysraittius voisi olla suositeltava, tavoitetta tarkasteltava kuitenkin potilaan kanssa yhdessä
     • Neuvottelu avohoidon kanssa jo osastohoidon aikana (aiempi aggressio)
        
   • Alkoholiriippuvuuden lääkkeelliset hoidot
     • Täysraittius – disulfiraami
     • Kohtuukäyttö – nalmefeeni, naltreksoni
        
   • Laitoskuntoutuksen tarpeen arviointi
   • Puolison mukaan ottaminen hoitoon, niin avohoidossa kuin mahdollisessa laitoskuntoutuksessakin
   • Jatkossa mielenterveyden arviointia, masennus yms
   • Jos C-hepatiitti, siitä ja sen hoitomahdollisuuksista informoiminen
      
3. Mahdolliset ilmoitukset viranomaisille
   • Lastensuojeluun
   • Poliisille
     • Ajoterveys – kouristuskohtaus, ryhmä 2 ajokortti
     • Aselupa – väkivaltaisuus ja ilmeinen alkoholiriippuvuus
   • Tartuntatauti-ilmoitus, jos C-hepatiitti

4. Krooninen pankreatiitti ja sen konservatiivinen hoito
 

Epidemiologia ja etiologia

• Taudin ilmaantuvuus Suomessa 5 - 7/100 000
• Toistuvat akuutit haimatulehdukset voivat johtaa krooniseen haimatulehdukseen.
• Alkoholi on taustalla jopa 90 %:ssa tapauksista.
• Kyseessä on lähes poikkeuksetta suurkuluttaja, joka on käyttänyt puhdasta alkoholia päivittäin 150 - 175 g 10 - 15 vuoden ajan ennen taudin kliinistä puhkeamista.
• Sappikivitauti
• Metaboliset sairaudet (hypertriglyseridemia tai hyperparatyreoosi)
• Perinnöllinen krooninen haimatulehdus (perinnöllinen haimakalsinoosi)
• Autoimmuuni muoto liittyy primaariseen sklerosoivaan kolangiittiin, primaariseen biliaariseen kirroosiin tai Sjögrenin oireyhtymään.

Oireet

• Selkään säteilevä ylävatsakipu, johon mahdollisesti liittyy pahoinvointia ja oksennuksia, laihtuminen, keltaisuus
• Kivun syynä on kohonnut tiehytpaine ja neuriitti.
• Keskimäärin 8 vuoden kuluttua puolelle potilaista kehittyy haiman endokriinisen ja eksokriinisen toiminnan vajaus jonka oireita ovat rasvaripuli, laihtuminen ja diabetes.

Diagnoosi

• P/U-Amyl, U-Trypsinogeeni 2, B-Leuk sekä CRP voivat olla koholla kipukohtausten aikana.
• S-AFOS, S-ALAT sekä S-Bil nousevat sappitieobstruktiossa.
• fB-Gluk auttaa toteamaan diabeteksen.
• CA 19-9 -antigeeni erotusdiagnostisena tutkimuksena.
• Ulosteen elastaasi 1 -mittaus on helpoin tutkimus epäiltäessä kroonista haimatulehdusta.
• Haiman eksokriinisen toiminnan tutkiminen.
• Kuvantamistutkimus haiman kalkkeutumien toteamiseksi ja haimatiehyen tilan arvioimiseksi.

Konservatiivinen hoito

• Potilaan on lopetettava alkoholin käyttö välittömästi ja täysin.
• Diabeteksen hoito
• Insuliinimäärien pitää usein olla pieniä (hypoglykeemisiä kohtauksia voi ilmaantua herkästi).
• Pienet ateriat auttavat kipuun ja rasvaripuliin. Niukkarasvainen dieetti, ei kuitua, entsyymisubstituutio jos F-rasva > 15 g, MCT-öljy.
• Asianmukainen kipulääkitys

Viitteet

• Torstaikoulutus 1.3.2012
• Puolakkainen, P. Lääkärin käsikirja 2013 

5. Päihdeongelmaisen ajoterveysvaatimukset

Alkoholiriippuvuus

Ajoterveysasetuksen mukaan ajoterveysvaatimukset eivät täyty, jos henkilö on alkoholiriippuvainen tai hän ei kykene pidättäytymään ajamisesta alkoholin vaikutuksen alaisena. Lääkäri voi kuitenkin katsoa ajoterveysvaatimusten täyttyvän, jos henkilön kuljettamassa ajoneuvossa on päihtyneenä ajamisen estävä alkolukko.

Ajoterveysasetuksessa tarkoitettu alkolukko perustuu henkilön terveydentilaan. Ajokorttilain 3 §:n 12 kohdan mukaan alkolukolla tarkoitetaan alkolukon hyväksymisestä liikenteessä annetussa laissa (1109/2010) tarkoitettua ajoneuvon käynnistymisen estävää laitetta. Ajokorttilain 16 §:n ajokorttilupaan ja ajokorttiin voidaan liittää ehto, jonka mukaan ajo-oikeuden haltijan on käytettävä ajaessaan alkolukkoa. Tarkemmat säännökset terveysperusteisen alkolukon käytöstä ja laitteistosta annetaan myöhemmin.

Ajoterveysvaatimukset eivät täyty, jos alkoholin käytöstä on aiheutunut pysyväisluonteisia ajokykyä haittaavia tai ajoturvallisuutta vaarantavia terveydentilan muutoksia, jotka vaikuttavat henkilön yleiseen toiminta-, havainnointi-, arvostelu- tai reagointikykyyn taikka käyttäytymiseen. Tässä tarkoitettuja terveydentilan muutoksia ovat esimerkiksi alkoholin käytön aiheuttamat pysyvät elimelliset muutokset keskushermostoon tai tasapainoon, älyllisen toiminnan heikkeneminen tai persoonallisuuden muutokset. Elimelliset pysyväisluonteiset muutokset merkitsevät aina ajoterveysvaatimusten täyttymättä jäämistä, eikä niiden vaikutusta voida poistaa käyttämällä alkolukkoa.

Ajoterveysvaatimusten voidaan katsoa täyttyvän päihdealaan perehtyneen lääkärin lausunnon ja säännöllisten lääkärintarkastusten perusteella, jos henkilö, joka on aikaisemmin todettu alkoholiriippuvaiseksi, osoittaa olleensa raittiina riittävän pitkän ajan. Ajan pituus arvioidaan tapauskohtaisesti päihderiippuvuuden asteen mukaan. Lisäksi henkilön ajoterveysvaatimusten täyttymistä tulee arvioida säännöllisin lääkärintarkastuksin vähintään kerran vuodessa, kunnes henkilöä ei enää ole pidettävä alkoholiriippuvaisena.

Lääkäri arvioi tapauskohtaisesti, ottaen huomioon henkilön päihderiippuvuuden asteen, kuinka pitkän ajan henkilön tulee olla raittiina ennen kuin ajoterveysvaatimusten täyttymistä puoltava lausunto voidaan kirjoittaa määräajaksi. Lääkäri arvioi uusintatarkastuksen ajankohdan tapauskohtaisesti, mutta tarkastusväli ei saa kuitenkaan olla vuotta pidempi. Säännöllisiä lääkärintarkastuksia tulee jatkaa kunnes lääkäri voi todeta ettei henkilöä enää ole pidettävä alkoholiriippuvaisena.

Päihdealaan perehtyneillä lääkäreillä tarkoitetaan esimerkiksi psykiatrian, yleislääketieteen tai työterveyshuollon erikoislääkäriä, päihdelääketieteen erityispätevyyden omaavaa lääkäriä, Aklinikassa moniammatillisen työryhmän jäsenenä toimivaa lääkäriä, tai ajo-oikeuden haltijaa aikaisemmin hoitaneessa terveyskeskuksessa tai työterveyshuollossa toimivaa lääkäriä, joka tuntee potilaan pidempiaikaisen potilassuhteen perusteella. Pääsääntönä on, että lääkärinlausunto laadittaisiin ensisijaisesti perus- tai työterveyshuollossa, A-klinikassa tai pitkäaikaisen potilassuhteen perusteella yksityisessä terveydenhuollossa. Pääsääntöisesti työterveyslääkärin tulee laatia lausunto ammattiajoluvan haltijalle silloin, kun kyseinen henkilö kuuluu työterveyshuollon piiriin.

Päihderiippuvuuden arvioinnista on annettu erillinen ohje STM 4354/2008 9.3.2009. Ryhmän 2 ajo-oikeutta ei tule puoltaa henkilölle, joka on saanut alkoholivieroitukseen liittyvän yhdenkin kouristuskohtauksen. Tällöin myös ilmoitusvelvollisuus täyttyy. (ks epilepsia kohta 2.8.).

Huumeiden ja lääkkeiden väärinkäyttö

Ajoterveysvaatimukset eivät täyty, jos henkilö on riippuvainen huumeista tai keskushermostoon vaikuttavista lääkkeistä tai hän käyttää niitä säännöllisesti väärin. Säännös koskee henkilöitä, jotka ovat riippuvaisia huumeista tai keskushermostoon vaikuttavista lääkkeistä tai jotka käyttävät niitä säännöllisesti väärin, ja ovat sen vuoksi liikenteelle vaaraksi.

Ajoterveysvaatimukset eivät täyty, jos huumeiden tai lääkkeiden väärinkäytöstä on aiheutunut pysyväisluonteisia ajokykyä haittaavia tai ajoturvallisuutta vaarantavia terveydentilan muutoksia, jotka vaikuttavat henkilön yleiseen toiminta-, havainnointi-, arvostelu- tai reagointikykyyn tai käyttäytymiseen. Näillä terveydentilan muutoksilla tarkoitetaan esimerkiksi huumeiden tai keskushermostoon vaikuttavien lääkkeiden väärinkäytön aiheuttamia pysyviä elimellisiä muutoksia keskushermostoon tai tasapainoon sekä älyllisen toiminnan heikkenemistä, persoonallisuuden tai käyttäytymisen muutoksia.

Ilmoitusvelvollisuuden piiriin kuuluu kummankin ryhmän kuljettaja, jos hän käyttää huumeita tai väärinkäyttää psyykeen vaikuttavia lääkeaineita siten, että

• huumeiden käytöstä tai psyykeen vaikuttavien lääkeaineiden voimakkaasta väärinkäytöstä on aiheutunut sellaisia pysyväisluonteisia terveydentilan muutoksia, jotka vaikuttavat yleiseen toiminta-, havainnointi-, arvostelu- ja reagointikykyyn siten, että henkilö ei enää täytä ajo-oikeuden edellytyksiä, tai
• poliisi edellyttää toistuvasti rattijuopumuksesta (johon sisällytetään myös lääke- ja huumepäihtymys) kiinni jääneen toimittavan ajokyvystään lääkärinlausunnon ja henkilön käyttäytymisessä todetaan voimakkaan lääke- tai huumeriippuvuuden aiheuttamia pysyväisluonteisia muutoksia.

Lisäksi ryhmän 2 ajo-oikeutta ei tule puoltaa henkilölle, joka on saanut huume- tai lääkevieroitukseen liittyvän kouristuskohtauksen. Ilmoitusvelvollisuuden edellyttämällä tavalla pysyväisluontoiseksi sairaus katsotaan, jos ryhmän 2 ajo-oikeuden haltijalla on ollut vieroituskohtauksia kaksi tai enemmän.

Metadoni- tai buprenorfiinikorvaushoidossa olevaa opiaattiriippuvaista ryhmän 1 kuljettajaa tulee kieltää ajamasta, kunnes hoidon tilanne on vakiintunut eikä päihteiden oheiskäyttöä esiinny. Korvaushoidossa olevalle ei pääsääntöisesti tule puoltaa uutta ryhmän 2 ajokorttia. Jos tällaisen kortin jo omaavalle kuljettajalle aloitetaan korvaushoito, häntä tulee kieltää ajamasta, kunnes hoidon tilanne on vakiintunut eikä päihteiden oheiskäyttöä esiinny. Tämän jälkeen ajolupaa voidaan puoltaa jos ajoterveys todetaan muutenkin riittäväksi esimerkiksi ajokoetta hyväksi käyttäen.

Lääkkeiden säännöllinen käyttö

Ajoterveysvaatimukset eivät täyty, jos henkilö käyttää lääkärin määräyksen mukaisesti säännöllisesti keskushermostoon vaikuttavia lääkkeitä, jotka haittaavat ajoturvallisuutta. Potilasta hoitava lääkäri arvioi lääkityksen vaikutuksen ajokykyyn yksilöllisesti ottaen huomioon henkilön ajokorttiluokan. Ajoterveysvaatimukset täyttyvät, jos henkilö käyttää lääkkeitä lääkärin ohjeen mukaan ja lääkitys ei vaikuta haitallisesti suorituskykyyn tai tarkkaavaisuuteen.

Jos keskushermostoon vaikuttava lääkitys hoitoa aloitettaessa aiheuttaa väsymystä ja alentunutta huomiokykyä, ajoterveysvaatimukset eivät täyty niin kauan kuin haittavaikutuksia ilmenee

Viitteet

STM: ajoterveysohjeet lääkärille.

STM:n ohjeet lääkäreille päihderiippuvuuden arvioinnista ja ajokelpoisuudesta. 

PÄLÄ-päivät 2013

6. Antabuksen käyttö alkoholiriippuvuuden hoidossa

Disulfiraami eli Antabus lienee Suomen yleisimmin käytetty lääke alkoholismin hoidossa. Normaalisti etanoli muuttuu elimistössä asetaldehydiksi, joka vastaavasti muuttuu nopeasti etikkahapoksi ja poistuu elimistöstä. Disulfiraami estää asetaldehydin muuttumista etikkahapoksi, joten asetaldehydiä alkaa kerääntyä elimistöön moninkertaisia määriä. Asetaldehydi aiheuttaa pieninäkin pitoisuuksina pahoinvointia, oksentelua (mm. riski ruokatorven vaurioille), ihon kirvelyä ja punoitusta sekä hengenahdistusta – eli niin sanotun antabusreaktion. Muita oireita ovat esimerkiksi hikoilu ja verenpaineen lasku. Vakavimmissa tapauksissa saattaa seurauksena olla jopa sokkitila. Antabusoireet ovat yleensä hyvin voimakkaat, joten disulfiraamilääkityksen aikana alkoholin juominen on lähes mahdotonta. Disulfiraami toimii siis juomista hillitsevänä pelotteena, sillä varsinaiseen juomishimoon disulfiraami ei niinkään vaikuta. Disulfiraamilla on myös muita vaikutusmekanismeja, kuten noradrenaliinin tuotannon vähentäminen.

Annostus

Disulfiraamihoitoa ei voida aloittaa, mikäli potilas on alkoholin vaikutuksen alaisena. Suuntaa-antavasti hoidon aloittamista edeltävän 12 tunnin aikana potilas ei ole saanut juoda yhtään alkoholia. Potilaan tulee myös olla tietoinen lääkityksen aloittamisesta ja alkoholin käytön aiheuttamasta ns. antabusreaktiosta. Aloitusannos on 800 mg/vuorokausi muutaman vuorokauden ajan. Ylläpitohoidoksi riittää 100–200 mg/vuorokausi tai 400–800 mg kaksi kertaa viikossa. Lääkäri voi ohjeistaa myös muunlaisen käyttötavan, esimerkiksi vain tarvittaessa ottamisen (juhlat, lomat).Valvotusti annettuna (terveyskeskukset, puoliso ym.) hoidon onnistuminen on todennäköisempää – tämä on tärkeää etenkin hoitoa aloitettaessa. Potilaan kanssa voidaan tehdä ns. Antabussopimus, jossa potilas esimerkiksi sitoutuu noudattamaan hoitoa kuuden kuukauden ajan. Ilman valvontaa disulfiraamin käyttö voi olla epäsäännöllistä ja siksi tuloksetonta. Apteekista saa reseptillä disulfiraamia (Antabus, 200 mg), joka on poretablettimuodossa. Poretabletti liuotetaan puoleen lasilliseen vettä juuri ennen käyttöä. Maku on neutraali. Hoidon onnistumisen kannalta lääkitys kannattaa ottaa heti aamulla.Disulfiraamia saa myös pitkävaikutteisena implanttina. Sen teho on ollut heikko, sillä elimistöön imeytyvän disulfiraamin määrä on usein jäänyt liian pieneksi. Implantin käyttö nykyään lienee hyvin vähäistä.

Disulfiraamin ominaisuudet

Disulfiraami muuttuu elimistössä erinäisten välivaiheiden kautta varsinaiseksi vaikuttavaksi aineeksi (dietyylikarbamiinihapon metyyliesteri). Vaikutus alkaa parin tunnin kuluessa. Paras teho saavutetaan noin kolmen hoitopäivän kuluttua. Lääkityksen loputtua vaikutus kestää noin 1–2 viikkoa. Kestoaikaan liittyy mm. käytetyn annoksen suuruus ja henkilökohtaiset ominaisuudet. Pitkästä vaikutusajasta johtuen disulfiraami tukee alkoholittomuutta, vaikka potilas jättäisi tarkoituksella ottamatta muutaman disulfiraamiannoksen. Potilaalle ei saa koskaan antaa disulfiraamia ”salassa”, sillä alkoholi voi aiheuttaa disulfiraamin kanssa otettuna elinvaurioita ja johtaa jopa kuolemaan.

Suun kautta otettuna disulfiraamin ja alkoholin yhteiskäytön aiheuttamat oireet ilmaantuvat hyvin nopeasti, arviolta 5–10 minuutissa. Oireet kestävät 30 minuutista useisiin tunteihin – oikeastaan niin kauan kuin elimistössä on alkoholia. Elimistö ei totu disulfiraamiin, joten hoitoa voidaan jatkaa tarvittaessa useita vuosia. Ajan kuluessa potilas itse asiassa saa entistä herkemmin antabusreaktioita pienistäkin alkoholimääristä.

Haittavaikutukset

Vaikka disulfiraami voi aiheuttaa myös alkoholista riippumattomia haittavaikutuksia, sitä pidetään yleisellä tasolla kohtuullisen turvallisena lääkkeenä. Yleisimpiä haittavaikutuksia ovat väsymys, päänsärky, vatsavaivat, makuaistin häiriöt ja pahanhajuinen hengitys. Lääkityksen jatkuessa haittavaikutukset kuitenkin menevät usein ohitse. Maksaentsyymiarvojen suureneminen sekä keltaisuus (ikterus) ovat myös mahdollisia, mutta oireet poistuvat lääkityksen lopettamisen jälkeen. Ennen hoidon aloittamista sekä säännöllisin väliajoin hoidon aikana maksaentsyymiarvot (transaminaasit, S-GT) sekä bilirubiini tulisi määrittää. Hoitoa aloitettaessa määrittäminen tulisi tehdä kahden viikon välein kahden kuukauden ajan. Tämän jälkeen riittää kerran 3–6 kuukaudessa. Nikkeliallergikkojen tiedetään olevan tavallista herkempiä saamaan haittavaikutuksia. Melko harvinaisia tai harvinaisia haittavaikutuksia ovat iho-oireet ja vapina. Kuten kaikkien muidenkin lääkkeiden kohdalla, pitkäaikainen käyttö (vuosia) suurilla annoksilla lisää vakavien haittavaikutusten riskiä. Tavanomaisessa käytössä disulfiraami on kuitenkin turvallinen ja hyvin siedetty lääke.Käyttöä ei suositella raskauden tai imetyksen aikana puutteellisten tutkimusten takia, vaikkakin se on sikiölle luultavasti turvallisempaa kuin äidin runsas alkoholin käyttö. Raskaana olevan tai imettävän äidin tulisi kuitenkin keskustella lääkärin kanssa ennen käytön aloittamista.

Yhteisvaikutukset

Useilla lääkeaineilla on disulfiraamin kanssa yhteisvaikutuksia (taulukko 1). Taulukkoon kootut esimerkit ovat suuntaa-antavia. Potilaan onkin tärkeä kertoa hoitavalle lääkärilleen kaikki käytössä olevat lääkkeet ja luontaistuotteet yhteisvaikutusten välttämiseksi. Apteekissa voidaan myös tarkastaa mahdolliset yhteisvaikutukset. Yhteisvaikutusten taustalla on mm. disulfiraamin vaikutukset elimistön eräiden entsyymien toimintaan (mm. CYP2C9- ja CYP2E1-estäjä).
 

Disulfiraamilääkityksen aikana tulisi varoa kaikkea, mikä sisältää alkoholia. Erään arvion mukaan Antabusoireet ilmaantuvat herkille potilaille kun veren alkoholipitoisuus on vain 0,05–0,1 promillea. Vertailun vuoksi: yksi III-olut aiheuttaa 70 kilogrammaa painavalle aikuiselle veren alkoholipitoisuudeksi vajaa 0,2 promillea. Käytännössä siis yksi kulaus keskiolutta voi riittää aiheuttamaan oireita. Erityisesti huomioon otettavia valmisteita ovat eräät alkoholia sisältävät nestemäiset lääkevalmisteet (mm. useat yskänlääkkeet). 0,5 promillen humalassa Antabusoireet ovat yleensä jo täysimittaiset, ja 1,25–1,5 promillen humalassa saattaa esiintyä tajuttomuutta.  Alkoholipitoisia elintarvikkeita ei tule myöskään syödä tai juoda; myös ”alkoholittomiin” oluihin kannattaa suhtautua varauksella. Mahdollisesti jopa liköörikonvehdit tai ehtoollisviini saattavat laukaista antabusoireet.

On myös mahdollista, että iholle tai limakalvoille käytettävät alkoholia sisältävät tuotteet – kuten desinfektioaineet, partavedet, deodorantit ja suuvedet – voivat aiheuttaa antabusreaktion. Käyttörajoituksia em. valmisteille on vaikea määritellä, sillä oireiden ilmaantuminen on monien eri osien summa (esimerkiksi iholle käytetyn desinfektioaineen vahvuus, käyttöalueen laajuus ja paksuus sekä onko muita alkoholia sisältäviä tuotteita käytetty ym.). Tieteellisiä julkaisuja em. aineiden aiheuttamista yhteisvaikutuksista on joitakin, mutta ne käsittelevät lähinnä yksittäistapauksia. Alkoholia sisältävien tuotteiden käyttöä on suositeltavaa välttää mahdollisuuksien mukaan. Tiedetään, että pelkkä alkoholin haju voi saada alkoholistin retkahtamaan, mikä on disulfiraamilääkityksen aikana hengenvaarallista – täydellinen kielto saattaisi vähentää tätä riskiä. Mikäli käyttö on välttämätöntä, kannattaa esimerkiksi alkoholia sisältävää ihogeeliä levittää ensiksi vain pienelle ihoalueelle. Jos oireita ei ilmaannu 1–2 tunnin sisällä, valmisteen käyttäminen on luultavasti turvallista. Käytännössä asia selviää vain kokeilemalla – varmin ratkaisu olisi toki käyttää jotain muuta valmistetta. On myös arveltu, että pieni antabusreaktio jopa saattaisi olla hyödyksi potilaalle, sillä se osoittaisi lääkityksen tehokkuuden.

Yliannostus

Yli kolmen gramman kerta-annokset disulfiraamia voivat aiheuttaa yliannosoireita (pahoinvointi, voimakas väsymys). Osa vakavista oireista voi ilmaantua viiveellä (koordinaatiovaikeudet, puhevaikeudet, älyllisten toimintojen heikentyminen). Osa oireista voi olla pysyviä. Hoito on oireiden mukaista, sillä disulfiraamille ei ole vasta-ainetta. Merkittävä yliannostus (lapset 0,3 grammaa/kg ja aikuiset 0,5 grammaa/kg) voi johtaa kuolemaan. Yliannostusta epäiltäessä on välittömästi hakeuduttava päivystykseen tai soitettava yleiseen hätänumeroon (112).

Viitteet

Torstaikoulutus 6.2.2014

http://www.paihdelinkki.fi/tietoiskut/325-disulfiraami-antabus