Erityispätevyyskuulustelu 2017

1. Terveydenhoidollinen huumausainetestaus

Lähteet: Valviran ja THL:n ohjeistus 2015

Terveydenhoidollisen, valvonnallisen ja työpaikkatestauksen erot; terveydenhoidollisella huumausainetestauksella tarkoitetaan testausta, joka tehdään asiakkaan tai potilaan taudinmäärityksen tai hoidon seurannan yhteydessä.
Asianmukaisesti suoritettu huumetestaus on osa potilaan hyvää hoitoa.
Yksittäistä testitulosta, niin positiivista kuin negatiivistakin, tulee aina tarkastella osana potilaan hoidon kokonaisuutta.
Ennen testaamista; onko kysymys sellainen mihin valitulla tutkimuksella on mahdollisuus vastata? Erityisesti ensivaiheen ”pikatestauksen” luotettavuutta ja informaatioarvoa yliarvioidaan hyvin yleisesti.
Testausta toteuttavassa yksikössä tulee olla nimettynä vastuuhenkilö, kirjalliset ohjeistukset tai prosessikuvaus testauksesta ja säännöllinen laadunvalvonta.
Terveydenhoidollinen huumetestaus tehdään tavallisesti kaksivaiheisena: nopean, mutta epävarmemman ensivaiheen huumeseulontatestin positiiviset tulokset varmistetaan luotettavalla varmistusanalyysillä.
Huumetutkimusta pyydettäessä tulee arvioida mahdollisimman tarkkaan, voiko mahdollisesta positiivisesta seulontatuloksesta olla potilaalle välittömiä tai myöhemmässä vaiheessa ilmeneviä seuraamuksia.
jos seuraamuksien (erityisesti esim. lastensuojelullisten, oikeudellisten ym.) uhka on olemassa, tällöin koko huumetestauksen kululle asetetaan erityisiä vaatimuksia: näyte tulee ottaa valvotusti ja varmistusmääritykset tulee aina tehdä.
Saadut tulokset tulee merkitä asiakirjoihin yksiselitteisesti eli jos varmistamisesta poiketaan erikseen perustellen, tulee perustelu kirjata potilasasiakirjoihin samoin onko kyseessä varmistettu vain varmistamaton seulatulos.
Huumetestaukseen perehtyneen lääkärin tulee tulkita varmistusanalyysin tulos, vastauksen ja lähetteen voi tehdä terveydenhuollon tai sosiaalihuollon ammattihenkilö.
Potilaalta tulee olla aito suostumus testaukseen.
Mikäli näytteen antanut henkilö kiistää positiivisen testituloksen, oli se sitten seulontatestin

tai massaspektrometrisen varmistusmäärityksen tulos, hänellä tulee olla oikeus uusinta-analyysiin.

2. Päihdeongelmaisen krooninen kipu

Lähteet: Substance Abuse. A Comprehensive Textbook; Luku 51 Acute and chronic pain; Valvira: Kivun hoito; Margareetta Häkkinen: Opioidien väärinkäyttö on lisääntynyt Suomessa (Lääkärilehti 2015), Käypä hoito –suositus (Kipu)

Krooninen kipu: kipu on kestänyt yli 3 kk tai pitempään kuin mitä sen aiheuttaneen kudos- tai hermovaurion paraneminen normaalisti edellyttäisi.
Kivun luonne ja etiologia tulee selvittää: maligni krooninen kipu (syöpäsairaudesta johtuva) ja muista sairauksista johtuva kipu (kudosvauriosta, hermovauriosta ja toistaiseksi tuntemattomasta syystä aiheutuva eli nk. idiopaattinen kipu).
Krooninen kipu on huumeongelmaisilla yleistä, noin joka kolmas – joka neljäs raportoi kovaa, kroonista kipua.
Opioidiriippuvuuteen liittyvät hyperalgesia ja vieroitusoireet pitkäaikaisen kivun taustalla.
Konsultaatiot: päihdeongelmaisen potilaan kroonisen kivun opioidihoitoa ei pidä aloittaa ilman kipupkl:n konsultaatiota.
Kroonisen kivun hoito on ensisijaisesti lääkkeetöntä.
Lääkkeistä ei-riippuvuutta aiheuttavat ovat aina ensisijaisia.
Näyttö opioidien tehosta kroonisen kivun hoidossa ei ole aukoton; kivun etiologia, laajuus ja lokalisaatio keskeistä.
Aina kun krooniseen kipuun arvioidaan aloitettavaksi opioidi- tai gabapentinoidilääkitystä tulisi päihdeanamneesi ja riippuvuusriski selvittää.
Opioidisopimus tai apteekkisopimus väärinkäyttö- ja riippuvuusriskin omaaville lääkkeille.
Kivun hyvä hoito vs. lisääntyvä opioidien väärinkäyttö Suomessa: opioidit ja gabapentinoidit yleisesti väärinkäytettyjä ja myrkytyskuolemalöydösten kärjessä ja niiden käyttöä tulisi päihdeongelmaisilla välttää.
Iatrogeeninen opioidiriippuvuus on hoidollinen haaste.

3. Impulsiivisuus ja päihdeongelmat – kuvaa mahdollisia taustasyitä ja niiden selvittelyä sekä sitä miten huomioit impulsiivisuuden potilaan hoidossa.

Lähteet: Käypä hoito –suositukset (Huumeongelmaisen hoito, Epävakaa persoonallisuus); Aikuisen ADHD:n tunnistaminen ja merkitys, Lääkärilehti 2016

Impulsiivisuus on persoonallisuuden piirre; jatkumo, vain osa patologista.
Päihteet usein pahentavat impulsiivisuutta.
Patologinen impulsiivisuus voi liittyä
- tunne-elämän epävakauteen ja antisosiaalisuuteen
- bipolaarihäiriön hypomania-/maniavaiheisiin
- ADHD:een ja muihin neuropsykiatrisiin
- kehityksellisiin ongelmiin
- aivovammoihin
Kaikissa em. tiloissa kohonnut riski päihdehäiriöille.
Psykiatriset oheissairaudet on diagnosoitava huolellisesti: samanaikaisten mielenterveyden häiriöiden luotettava diagnosointi edellyttää yleensä neljän viikon raitista jaksoa ohimenevien oireiden sulkemiseksi pois, oireiden alkamista ennen päihteidenkäyttöä, oireilua raittiiden jaksojen aikana tai oireiden pitkäkestoisuutta.
Bentsodiatsepiinit heikentävät impulssikontrollia ja saattavat aiheuttaa persoonallisuushäiriöpotilaille paradoksaalisesti itsetuhoista käyttäytymistä, impulsiivista aggressiivisuutta ja väkivaltaisuutta. Persoonallisuushäiriöihin liittyvää tunne-elämän ja mielialojen säätelyn vaikeutta, impulsiivisuutta ja aggressiivisuutta voidaan hoitaa mielialaa tasaavilla lääkkeillä (valproaatti, lamotrigiini, topiramaatti) ja toisen polven psykoosilääkkeillä.
Huumeongelmaisen ADHD-potilaan stimulanttilääkitys ei ilmeisesti tehoa ADHD:n oireisiin eikä vähennä huumeiden käyttöä.
Impulsiivisuuteen liittyy kohonnut tahallisen ja tahattoman intoksikaation riski; lääkkeiden käytön säännöstely esim. apteekkisopimuksen turvin.
väkivallan riski huomioitava hoidossa; henkilökunta, muut potilaat.
psykoterapeuttiset hoidot hyödyksi epävakaille, muttei antisosiaalisille.

4. Ajoterveys ja päihteet.

Lähteet: Trafi Ajoterveysohjeet

Käsittele vastauksessasi ainakin seuraavia asioita: missä tilanteissa lääkäri joutuu ottamaan kantaa päihteitä käyttävän potilaan ajokykyyn / miten ajoterveyttä arvioidaan ja mitä seikkoja arvioinnissa pitäisi huomioida / ajokielto ja lääkärin ilmoitusvelvollisuus.

Tilanteet

Kaikkien vastaanottojen yhteydessä
Tavallinen ajokorttitarkastus; nuorisotodistus, ensimmäinen ajokorttilausunto, iänmukainen tarkastus, laajennettu tarkastus
Toisen lääkärin ajokorttilausunto, jossa vaaditaan päihdelääkärin lausuntoa
Poliisin päätös: toistuvat rattijuopumukset, toistuvat päihtymispidätykset, huumausaineen käyttörikos, huumausainerikos.

Miten ja mitä seikkoja

Ajoterveyttä arvioitaessa tulee huomioida potilaan terveydentila kokonaisuudessaan, ei vain yhtä yksittäistä seikkaa.
Yleisperiaate: Päihderiippuvuus = ajoterveysvaatimukset eivät täyty.

Tarkempi riippuvuushäiriön diagnostiikka on tarpeen ainakin silloin

jos Audit-C esitietolomakkeessa ylittää 5/6 pistettä tai
Sairauskertomustiedoissa on viitteitä runsaaseen juomiseen, huumeiden käyttöön tai lääkkeiden väärinkäyttöön
Potilas on vastaanotolla päihtyneenä
Poliisin päätös päihdelääkärin lausunnon tarpeesta Riippuvuuden arviointi: avoin diagnostinen haastattelu, ajankohtaisen ja elämänaikaisen päihdekäytön selvittely, strukturoidut kyselyt (AUDIT, SADD, DAST, SDS yms.), laboratoriokokeet (PVK, ALAT, GT, CDT, varmistettu virtsan huumeseula). Määrittely: ICD-10 + TRAFI (>1,00 prom/ >3,00 prom / >1,5 prom).
Jos em. tutkimusten jälkeen epäily riippuvuushäiriöstä ja tarvitaan diagnostiikan varmentamista à seuranta ja ohjaus tarvittaessa päihdehoitoon. Tässä tilanteessa poliisille voidaan tehdä ilmoitus ajoterveyden muutoksesta: ei oteta kantaa ajokykyyn, mutta vaaditaan päihdelääkärin lausuntoa esim. ½ vuoden kuluttua
Jos poliisi vaatii päihdelääkärin lausuntoa ajoterveydestä. Seuranta tarvitaan, jos todetaan riippuvuus, kesto yleensä 3-6 kk Potilaalle tulee tarjota mahdollisuus päihdehoitoon (hoitosuhde, tarv lääkehoito).
Alkoholiverikokeiden seuranta (esim. PVK, ALAT, GT, CDT esim. 1x/kk)
Varmistettujen huumeseulojen seuranta (esim. varmistettu seula esim. 1x/vk-1x/kk)
Puoltava lausunto voidaan kirjoittaa, jos potilas ei enää ole päihderiippuvainen alkoholiverikokeet viitealueella ja huumeseulat (varmistetut) puhtaat ja hoitosuhteessa voidaan todeta toipuminen riippuvuushäiriöstä ei muutoinkaan viitteitä riippuvuusluontoiseen käyttöön
alkoholiriippuvaiselle voidaan kirjoittaa puoltava lausunto alkolukko-ehdolla, jos terveydentila muutoin sen mahdollistaa (huom! kouristukset, hermostomuutokset)
Lausunto kirjoitetaan yleensä ensin määräajaksi 6kk - 1 vuosi, jonka aikana hoitoa ja laboratorioseurantaa jatketaan.
Muut päihderiippuvuuteen liittyvät huomiotavat seikat, ainakin seuraavat
- epileptiset kouristukset (myös vieroituskouristukset)
- päihdekäyttö on aiheuttanut pysyviä elimellisiä muutoksia keskushermostoon / tasapainoon tahi älyllisen toiminnan heikkenemistä, persoonallisuuden tai käyttäytymisen muutoksia.
- diabetes (esim. pankreatiitin jälkitila)
- epäsosiaalisen persoonallisuushäiriön aiheuttama impulsiivinen ja vaaroja aiheuttava liikennekäyttäytyminen
- avoin psykoottisuus tai suisidaalisuus

Ajokielto ja ilmoitus terveydentilan muuttumisesta

Alkoholiriippuvuus tai väsyttävien lääkkeiden annosylitykset
- Suullinen ajokielto 1 kk, jatketaan hoidon myötä ad 6 kk, jos ei toipumista
- Ilmoitus poliisille 6 kk jälkeen
- Alkoholiriippuvaisella vaihtoehtona alkolukko-ehto
Huumeriippuvuus ja toistuva lääkkeiden väärinkäyttö
- Ilmoitus poliisille diagnoosin varmistuttua
Kouristukset (myös vieroitusoireet)
- Ryhmä 1
  - ensimmäinen kouristus à suullinen ajokielto 3 kk
  - kouristus < 3 v edellisestä à 12 kk ajokielto ja ilmoitus
  - kouristus > 3 v edellisetä à 6 kk ajokielto ja ilmoitus.
- Ryhmä 2
  - ensimmäinen kouristus à 5 v ajokielto ja ilmoitus
  - toinen kouristus à 10 v ajokielto ja ilmoitus.

5. Muuntohuumeet.

Käsittele vastauksessasi ainakin seuraavia asioita: muuntohuumeiden valvonta ja sen kehittyminen, muuntohuumeiden pääluokat, muuntohuumeiden vaikutukset ja haitat.

Valvonta

Muuntohuumeilla pyritään kiertämään huumausainevalvontaa.
Huumausainelaki aiemmin ja 2008
- Ei mainittu erikseen muuntohuumeita
- Muuntohuumeet nimettiin erilliseen lääkeluettelon liitteeseen 1A 2010 MDPV lisättiin lakiin erillisenä toimenpiteenä
Huumausainelain muutos 1.6.2011
- Huumausaineeksi voidaan määritellä valtioneuvoston asetuksella sellaisia huumaantumistarkoituksessa käytettäviä aineita, jotka ovat terveydelle vaarallisia ja joista on tehty ilmoitus valvontaan ottamista varten (Early Warning System) tai jotka ovat farmakologisilta ominaisuuksiltaan huumausaineeksi rinnastettavissa olevia lääkeaineita
Huumausainelain muutos 20.12.2014
- Kuluttajamarkkinoilla kielletyt psykoaktiiviset aineet (KKP-aineet) = sellaisia huumaantumistarkoituksessa käytettäviä aineita, jotka voivat olla terveydelle vaarallisia ja joista on tehty ilmoitus valvontaan ottamista varten (EWS) tai jotka ovat tällaisen aineen paikkaisomeereja ja jotka eivät ole lääkeaineita eivätkä huumausaineita.
- Valtioneuvoston asetuksella annetaan tarkempia säännöksiä siitä, mitä aineita on pidettävä kuluttajamarkkinoilta kiellettyinä psykoaktiivisina aineina.
- Lääkeluettelon liite 1A aineet siirrettiin KKP-luetteloon Rangaistus sakkoja tai vuosi vankeutta = sama kuin lääkelain rikkomisesta = huomattavasti vähemmän kuin huumausainerikos
EMCDDA ja Early Warning System periaatteet 30 maata v 1997 alkaen
- Kunkin maan valvontaviranomainen ilmoittaa toteamistaan uusista päihteenä käytettävistä aineista
- Ilmoitettujen aineiden määrä lisääntyy huimaa vauhtia, vuonna 2015 ilmoitettiin 98 ainetta (yhteensä yli 560 ainetta), 70% havaittu viimeisten 5 vuoden aikana
Valvonnan haasteet
- Mistä tietoa aineiden yleisyydestä ja terveyshaitoista
  - Viralliset rekisterit, kliinisen työn havainnot ja tutkimusnäyttö
  - Käyttäjäfoorumit

Pääluokat

Yleensä synteettisesti valmistettuja eri huumeryhmien vaikutuksia omaavia aineita.
Eivät alun perin huumeiksi luokiteltuja.
Ei lääkinnällistä käyttöä.
Hylättyjä lääkemolekyylejä, teollisuuden tutkimuskemikaaleja, muokattuja huumausainemolekyylejä.
Stimulantti- ja hallusinogeenivaikutuksen omaavat huumeet (mielellään esimerkki ainakin jostain ryhmästä)
- Katinonit, esimerkiksi MDPV, alfa PVP, mefedroni
- Fenetyyliamiinit: muunnellut amfetamiinimolekyylit Aryylialkyyliamiinit Tryptamiinit: 5MeO-AMT, 5MeO-DET, DMT
- Piperidiinit esimerkiksi 2-DPMP (Daisy)
- Piperatsiinit esimerkiksi BZP Aryylisykoloheksyyliamiinit
- Synteettiset kannabinoidit JWH- numerot
- Muut synteettiset kannabinoidit
- Opiaattijohdokset Desomorfiini, MPPP (MPTP)
- Bentsodiatsepiinijohdokset
- Muut
Vaikutukset ja haitat
- Käyttäjä ei aina tiedä mitä käytetty aine sisältää.
- Potentteja ja toksisia, käyttöannos epävarma -> intoksikaatioita.
- Muuntohuumeen valmistus- /muokkausprosessit eivät standardoituja, valmistuksen yhteydessä voi tulla myrkyllisiä yhdisteitä.
- Myrkytystilanteissa vaikea tietää mistä aineesta tila johtuu (käyttäjäkään ei aina tiedä), muuntohuumeet eivät näy tavanomaisissa huumetutkimuksissa.
- Vaikutukset alkuperäisen aineryhmän mukaisia, mutta usein huomattavasti voimakkaampia.
- Muuntohuumeilla voi olla myös aineryhmästä poikkeavia vaikutuksia eikä kaikkia vaikutuksia tiedetä.
- Riskinä yliannostus.
- Sympaattisen hermoston yliaktiviteetti; kouristukset, agitaatio, aggressiivisuus, sydämen rytmihäiriöt, lämpöhalvaus, rhabdomolyysi
- Aistiharhat, sekavuus, psykoottiset tilat
- Sedaatio ja hengityslama

6. Case

Toimit keskikokoisen kaupungin päihdehuollon lääkärinä. Päihdeklinikalle tulee 25-vuotias mies, joka kertoo käyttäneensä huumeita 10 vuoden ajan. Huumekäyttö alkanut kannabiksella, mukaan tulleet pian myös bentsot ja noin 5 vuotta sitten amfetamiini. Ennen amfetamiinin käytön säännöllistymistä ollut alkoholin runsasta käyttöä, ajoittain putkijuomista, sittemmin juominen vähentynyt, melkein loppunut. Kahden viime vuoden aikana käyttöön tullut pikkuhiljaa säännöllistyvä buprenorfiinin käyttö, se pistämällä 1-4 mg/vrk. Potilas on muuttanut toiselta paikkakunnalta pari kuukautta sitten, siellä ollut A-klinikalla avohoidossa, mutta ei laitoshoitoja lukuun ottamatta kahta alkokatkoa 18-20-vuotiaana. Asuu yksin, ei lapsia, ei vakiintunutta parisuhdetta, ei psykoositautia eikä vaikeaa masennusta, suorittanut peruskoulun ja sen jälkeen rakennusalan perustutkinnon. Esitä tiivistetysti, miten lähdet potilaan tilannetta tutkimaan ja millaisia vaihtoehtoisia hoitopolkuja on olemassa. Hahmottele asiaa noin 1-2 vuoden päähän.