Erityispätevyyskuulustelu 3.5.2013

Vastausrungot

1. Alkoholistin tavallisimmat neurologiset oireet ja näihin liittyvä toimintakyvyn arviointi

- Tavallisimmat neurologiset oireet:
alaraajoihin painottuvat tuntohäiriöt,
kognitiiviset oireet,
tajuttomuus-kouristuskohtaukset,
tasapainohäiriöt ja kävelyvaikeudet

-alkoholiriippuvuuteen liittyvä polyneuropatia painottuu alaraajoihin. Vasta pitkälle edenneessä sairaudessa mukana motorista heikkoutta, yläraaja-oireita, autonomisen hermoston oireita.

Tuntoaistin muuttuminen distaalispainotteisesti, jännevenytysheijasteiden vaimeneminen /puuttuminen  tärkeimmät löydökset. Kliinis-neurofysiologinen selvittely (ENMG)  oheistutkimus. Kävely hämärässä ja epätasaisella alustalla voi vaikeutua, tuntoaistimuutokset voivat ilmetä kipuna.

- Neurologisten statuslöydösten arviointi edellyttää hengitysilman alkoholipitoisuuden tarkistamista,  koska akuutti päihtymystila voi simuloida neurologisen sairauden oireita. Alkoholiriippuvuuteen liittyvä alkoholitoleranssi vaikeuttaa päihtymystilan arviointia ilman hengitysilman alkoholipitoisuuden mittausta.

- Riittävän pitkän (n 2 kk) katkaisuhoidon tulee edeltää neuropsykologista selvittelyä, koska useissa kognitiivisissa funktioissa (mm. muisti, toiminnan ohjaus, tarkkaavaisuus) on osoitettu tapahtuvan korjaantumista pitkässä abstinenssissa.

 -kognitiivisia oireita aiheuttavat muut somaattiset ja psyykkiset syyt  poissuljettava tai todettava ja  hoidettava (esimerkkinä mm. huonossa hoitotasapainossa oleva diabetes, kallonsisäinen verenvuoto, akuutti infektio). Alkoholiriippuvuuteen liittyvät oheisssairaudet (tiamiinin puutos) hoidettava ennen arviota.

-tajuttomuus-kouristuskohtaukset yleisimmin vieroituskouristuksia. Pään kuvantamistutkimus kuitenkin aina tarpeen ensimmäisen kohtauksen jälkeen. Neurologinen selvittely erityisesti, jos kohtaukset paikallisalkuisia (esim. toispuolioirein alkavia) tai ilmenevät päihdevieroituksen jälkeenkin. Toimintakyvyn arviointi lääkehoidon aloittamisen ja tehon arvioinnin jälkeen, jos epilepsia todetaan.

-pikkuaivo-oireet alkuvaiheessa ohimeneviä. Diagnoosi perustuu neurologiseen tilakuvaukseen, jota aivojen kuvantamistutkimus täydentää. Oireet painottuvat alaraajoihin, tulevat esille kävelyssä, käännöksissä, selinmakuulla alaraajan kannatuksessa  (vapina) ja vaikeassa muodossa myös tuetta istuessa tai seistessä (vartalohuojunta). Akuutti päihtymys poissuljettava. Oireiden vaikutus liikkumiseen kuvataan ja apuvälinetarve mainitaan. Seuranta on tärkeää. 

Lähteet (esim.):     

Telakivi T, Rapeli P, Kaarne T, Hillbom M. Päihdeongelmaisen neurologisen ja kognitiivisen toimintakyvyn hyvä arviointikäytäntö SLL 2010; 32: 2510-2513, sekä  www.toimia.fi

Rapeli P. Päihdeongelmaisen kognitiivinen suoriutuminen. Päihdelääketieteen päivät 2012

Alkoholiongelmaisen hoito. Käypä hoito päivitys 7.2.2011.

2. Pikkuaivojen vaurioituminen ja sen osoittaminen alkoholistilla

-mekanismina alkoholin aiheuttama pikkuaivojen aivosolukato, joka painottuu vermiksen alueelle

-kuvantamistutkimuksessa korostuneet pikkuaivopoimut ja ”aivomadon” l. vermiksen ympärillä laajentuneet aivokammiot

-tilakuvauksessa tulee tarkistaa viiva- tai tandemkävelyn  ja polvi-kantapääkokeen lisäksi alaraajojen kannatteluvapina (3  jaksoa/s)  ja vartalon huojunta esim. istuessa ja seistessä

-oireet tulevat pääosin ja varhaisvaiheessa alaraajoihin ja vartalon hallintaan.

-alkuun reversiibeli alkoholivieroituksen jälkeen, seuranta tarpeen, jos nuori potilas

-ei liity mitenkään alkoholidementiaan eikä polyneuropatiaan

-iäkkäällä ihmisellä voi kehittyä vastaavanlaisia aivokuvausmuutoksia ilman merkittävää ataksiaa

-Selvittelyn tulee tapahtua päihteettömässä tilanteessa: hengitysilman alkoholin mittaus

Lähde (esim.). Salaspuro M, Kiianmaa K, Seppä K. Päihdelääketiede (II p. Helsinki, 2003): Hillbom M: Alkoholi ja liikehäiriöt, s. 326-7.

3. Päihdeongelmaisen työkyvyn arvioinnin pääperiaatteet

-Työkyvyn arviointia edellyttävät yleisimmät etuudet:

• sairausvakuutuslain mukainen päiväraha (Kela) (tilapäinen työkyvyttömyys) tai
• työkyvyttömyyseläke (työeläkelakien ja/ tai  kansaneläkelain mukainen työkyvyttömyys)

- akuutti päihtymystila tai vieroitustila eivät oikeuta sairauspäivärahaan (ellei vieroitustila täytä vaikean vieroitustilan kriteereitä)

– sairauspäivärahakauden aikana arvioidaan toiminta- ja työkykyä omaan työhön tai tavalliseen työhön, jota tehnyt eniten (esim. tajuttomuus-kouristuskohtaus päihdekäytön seurauksena autonkuljettajalla).  Työttömällä ja syrjäytyneellä huomioidaan työ, jota on pääasiassa aiemmin tehnyt.

– Kuvataan perus- ja ammattikoulutus, työura, työssä olon pituus. Arvioidaan ammatillisen kuntoutuksen mahdollisuudet ja keinot jo alkuvaiheesta lähtien.

– Esitetään mahdolliset työterveyshuollon tai työhallinnon toimet.

– Työeläkelakien ja kansaneläkelain mukaisesti arvioidaan pääsääntöisesti yleistä työkykyä (ei pelkästään omaan työhön, vaan muuhunkin sopivaan työhön (poikkeus: eräät julkisen sektorin työsuhteet)

Pitkäaikaista työkykyä arvioitaessa (työeläkelait ja kansaneläkelaki) tutkitaan, onko toimintakyky pysyvästi heikentynyt, aiheutuuko tämä sairaudesta ja onko toimintakyky kuntoutus- tai hoitotoimin parannettavissa.

Työeläkelaeissa (esim. työtekijän eläkelaki)  3/5 työkyvyttömyys (täysi työkyvyttömyyseläke) sekä 2/5 työkyvyn  alenema (osatyökyvyttömyyseläke). Kansaneläkelain mukainen työkyvyttömyyseläke, mikäli työhistoriaa on vähän  (perusturva) tai hakija ei lainkaan ole ollut työelämässä. 

Arvioidaan, onko alkoholiriippuvuuteen liittynyt toimintakykyä pysyvästi heikentäviä oheissairauksia (maksa- ja haimasairaudet, suolistosairaudet, keskushermostosairaudet ja –vammat), onko alkoholiriippuvuuden lisäksi todettavissa  muita sairauksia (somaattisia ja psyykkisiä, esim. psykiatrinen kaksoisdiagnoosi) ja kuvataan niiden merkitys toimintakyvylle.

Selvitys siitä, onko hakija saanut päihderiippuvuuteensa hoitoa ja kuntoutusta ja onko arviointia edeltänyt päihdekäytön katkaisu, miten pitkä. 

Lisäksi arvioidaan mahdollinen sosiaalinen syrjäytyminen (asuminen, työhistoria ym.) ja huomioidaan hakijan ikä.

Työeläkelaeissa ja kansaneläkelaissa on 60 vuoden täyttämisen jälkeen käytössä ammatillisesti syvennetty arvio, työkykyä arvioidaan työhön, jota on pääasiassa tehnyt.  Nuorella hakijalla kuntoutustoimet ja määräaikainen työkyvyttömyyseläke (kuntoutustuki) etusijalla.

Lähde (esim. )  Kaarne T. Päihdeongelmaisen työkyky. Päihdelääketieteen päivät 2012.

Alkoholiongelmaisen hoito. Käypä hoito päivitys 7.2.2011.

4. Lait ja viranomaisohjeet koskien ajokykyarviota

Eurooppalainen taso

Kotimaiset lait

STM:n ohjeet

Tilanteet, jolloin lääkärin on huomioitava potilaan ajoterveys päihteiden osalta

Ajokorttilausunto arvioitavan pyynnöstä

Arvio poliisin ohjaamana

◦ rattijuopumus

◦ todistus alkolukkoa varten

◦ epäily alkoholin vaikutuksesta ajokykyyn ilman rattijuopumusta

Terveydentilan muutos (saattaa indisoida neuvonnan tai laukaista ilmoitusvelvollisuuden)

◦ sairauden paheneminen

◦ lääkitysmuutokset

◦ sairauseläkkeelle jääminen

Lomakeohjeistus päihteiden osalta

Ilmoitusvelvollisuus

Ilmoitusvelvollisuus ja alkoholiriippuvuus

5. Työskentelet avohoidossa päihdepoliklinikalla. Potilaanasi on monipäihderiippuvainen 27-vuotias nainen, joka kertoo olevansa raskaana. Hän asuu iv-huumeita käyttävän miesystävänsä kanssa, joka ei ole hoidon piirissä. Potilaallasi ei ole aiempia raskauksia. Hänellä on viime aikoina huumeseuloissa toistuvasti todettu buprenorfiini, bentsodiatsepiinit ja amfetamiini positiivisina. Hän tupakoi askin savukkeita päivässä. Potilastietojärjestelmästä selviää, että potilaallasi on myös C-hepatiitti. Hänellä ei ole säännöllistä lääkehoitoa, eikä psykiatrisia hoitoja.

Mitä tutkit, miten hoidat ja toimit potilaasi suhteen?

-huumeiden käyttöön liittyvät raskausongelmat yleisesti: riski sekä sikiölle, että äidille, aina ohjataan erikoissairaanhoidon poliklinikalla, tähdätään päihteettömyyteen

-amfetamiinista tietoa vähän-vastasyntyneiden vireystila

-buprenorfiini vähentäminen vaikeaa, vastasyntyneen vieroitusoireet

-alkoholi-teratogeeninen

-tupakka-pieni sikiö

-C-hepatiitti-voi synnyttää alateitse

6. Alkoholin riskikäyttäjä: määritelmä, merkitys, seulonta, neuvonta ja ohjaus

-määritelmä

-merkitys

-seulonta

-neuvonta ja ohjaus