Erityispätevyyskuulustelu 2019

1.  Iäkkään henkilön alkoholiongelman tunnistaminen ja varhainen puuttuminen

·         Alkoholiongelman tunnistaminen ja varhainen puuttuminen ovat keskeisessä asemassa, kun halutaan vähentää alkoholin aiheuttamia terveyshaittoja iäkkäillä.

·         Alkoholiongelman tunnistaminen on haastavaa, koska iäkäs henkilö ei ilman suoraa kysymystä tuo oma-aloitteisesti esiin ongelmallista alkoholin käyttöään.

·         Useimmiten parhaimmaksi keinoksi iäkkään alkoholiongelman tunnistamisessa osoittautuu läheisiltä saatu taustatieto.

·         Iäkkäiden alkoholiongelmien taustalla on monia eri tekijöitä. Alkoholiriippuvuuden osittaisen periytyvyyden ohella iän mukana lisääntyvät monenlaiset oireet ja sairaudet voivat altistaa henkilön lisääntyvälle alkoholin käytölle. 

·         Varhaisessa eläkeiässä työelämästä poisjäämisen ja eläkkeelle siirtymisen aiheuttama elämänmuutos voi lisätä yksinäisyyden ja tarpeettomuuden tunnetta ja tällöin aiemmin hallinnassa ollut, usein viikonloppuihin painottuva runsas alkoholin käyttö, on riistäytynyt käsistä.

·         Vasta toistuvat lääkärikäynnit tai sairaalahoitojaksot mitä erilaisimpien oireiden vuoksi voivat herättää epäilyn alkoholiongelmasta terveysongelmien syynä.

·         Tyypillisimpiä oireita, joiden vuoksi alkoholiongelmainen iäkäs henkilö päätyy lääkärin tutkimuksiin, ovat sekavuus, huimaus, muistihäiriöt, toistuvat kaatumiset, masentuneisuus, unihäiriöt ja ylävatsakivut.

·         Epäsiisti ulkoinen olemus, kuten likaiset pesemättömät vaatteet, hoitamattomat hiukset ja kynnet voivat vihjata alkoholiongelmaan.

·         Lisätukea alkoholiriippuvuusepäilyyn voidaan saada poikkeavista laboratorioarvoista, joita ovat kohonneet maksa-arvot (GT), suurentunut punasolujen keskitilavuus (MCV), matala verihiutale- eli trombosyyttiarvo tai poikkeavat veren suola-arvot (kalium, natrium).

·         Tärkeää taustatietoa saadaan haastattelemalla henkilön läheisiä, kuten puolisoa, lapsia tai ystäviä.

·         Iäkkäiden ongelmallisen alkoholin käytön tunnistamisen ja neuvonnan (mini-interventio) lähtökohtana on suora kysymys alkoholinkäyttötavoista ja käyttömääristä.

·         Tämän on selvästi osoitettu vähentävän alkoholin ongelmakäyttöä myös iäkkäiden ryhmässä.

·         Kyselylomakkeiden (AUDIT) käyttöä iäkkäiden alkoholiriippuvuuden tunnistamisessa voidaan myös suosia, vaikka ongelmakäytön tunnistamisessa ne eivät aina ole riittävän herkkiä. 

·         Sekä haastattelun että kyselylomakkeiden käytössä on aina myös huomioitava, että henkilöt arvioivat alkoholin käyttömääränsä keskimäärin puolta pienemmiksi kuin ne todellisuudessa ovat.

·         Varhainen puuttuminen on aivan keskeistä myös iäkkäiden alkoholin käytön vähentämisessä.

·         Suorat kysymykset alkoholin käytöstä yhdessä AUDIT-testin kanssa auttavat hahmottamaan kuinka vaikeasta alkoholiongelmasta on kysymys. Sen perusteella määritellään tarvittavat lisätutkimukset, joista sovitaan potilaan kanssa. Tutkimuksilla kartoitetaan, onko alkoholin käytöstä aiheutunut fyysisiä terveyshaittoja.

·         Tavoitteet alkoholin käytön vähentämiseen tai lopettamiseen arvioidaan yksilöllisesti iäkkään oma motivaatio huomioiden.

·         Kotihoidon asiakkailla ja palvelutalossa asuvilla henkilöillä hoitoon ja seurantaan sitoutumista parantaa, jos iäkkäälle laaditaan yhdessä kotihoidon tai palvelutalon kanssa realistinen palvelu- ja hoitosuunnitelma.

·         Käytännössä jo se, että iäkäs henkilö kokee tulevansa kuulluksi ja ymmärretyksi ilman moralisoivaa asennetta, lisää iäkkään sitoutumista alkoholin käytön vähentämiseen.

Lähteet: Alkoholiriippuvuus. Toim. Mauri Aalto, Hannu Alho, Kalervo Kiianmaa, Lolan Lindroos Kustannus Oy Duodecim 2015.

2.     Pohdi opioidikorvaushoidon lopettamista silloin, kun se tapahtuu hoitoyksikön aloitteesta

·         Opioidikorvaushoito voidaan lopettaa vastoin potilaan tahtoa vain perustelluista syistä silloin, kun edellytyksiä hoidon turvalliselle jatkamiselle ei ole. Sekakäyttö ei ole pääsääntöisesti aihe hoidon lopettamiselle. Sekakäyttö aiheuttaa kuitenkin riskin turvallisen lääkehoidon toteutumiselle ja edellyttää päihdehoidon tehostamista.

·         Korvaushoidon lopettaminen ei saa olla rangaistus. Kaikki käytettävissä olevat keinot hoidon jatkamiseksi on aina käytävä läpi ennen hoidon lopettamista.

·         Mahdollisia hoitavan yksikön aloitteesta tapahtuvan hoidon lopettamisen syitä ovat:

–      kaoottinen oheiskäyttö ja toistuvat intoksikaatiot, kun ne muodostavat merkittävän terveysvaaran korvaushoidon yhteydessä eikä tilannetta ole saatu hallintaan muilla keinoilla yrityksistä huolimatta

–      vakava tai toistuva väkivaltaisuus henkilökuntaa tai muita potilaita kohtaan tai vakava, toistuva väkivallalla uhkailu silloin kun hoidon siirtäminen muualle ei onnistu

–      korvaushoitolääkkeiden todennettu myynti, pelkkä epäily myynnistä ei riitä.

–      pitkään jatkuva huono sitoutuminen hoitoon, jatkuvasti runsaasti poissaoloja klinikalta henkilökunnan motivoinnista ja tukitoimista huolimatta

·         Lopetuksen yhteydessä potilaalle on tehtävä jatkohoitosuunnitelma. Suunnitelma voi olla esimerkiksi laitosvieroitus, siirto toiseen avohoitoyksikköön tai uusi pääsy korvaushoitoon sovitun ajan kuluttua. Mikäli potilas siirtyy toiseen yksikköön, tehdään siirtoepikriisi ja mahdollisuuksien mukaan pidetään siirtopalaveri uuden yksikön kanssa

Lähteet: Huumeongelmaisen hoito Käypä hoito -suositus → Guidelines for the Psychosocially Assisted Pharmacological Treatment of Opioid Dependence → 5.6.3 Involuntary discharge and other forms of limit setting; Opioidikorvaushoito on laajentunut ja monimuotoistunut. Suomen Lääkärilehti 2017;72(50-52):2981-2985. Airi Partanen, Hannu Alho, Martta Forsell, Elina Kotovirta, Kristiina Kuussaari, Niklas Mäkelä, Sanna Rönkä, Jani Selin ja Helena Vorma

3.      Päihdeongelmaisen potilaan työkyvyn arviointi

·         Alkoholiriippuvuus yksinään ei ole riittävä peruste sairauspäivärahalle, kuntoutustuelle tai työkyvyttömyyseläkkeelle.

·         Oltava näyttö alkoholin käytön aiheuttamasta pitkäaikaisesta tai pysyvästä vauriosta. Kohde-elinvauriot ja hoitoyritykset vasteineen tulee kuvata. Tarvitaan myös perusteltu kannanotto ennusteesta. Vaurion vaikutus potilaan toimintakykyyn tulee kuvata selkeästi.

·         Jos työkyvyttömyys aiheutuu muusta sairaudesta, alkoholiriippuvuus ei ole este sairauspäivärahan myöntämiselle.

·         Humalatiloja seuraaviin vieroitusoireisiin ja yleensä alkoholin liikakäyttöön voi liittyä samanlaisia oireita kuin masennustiloissa.

·         Poikkileikkauksen kuvasta ei voi erottaa alkoholin aiheuttamaa ja itsenäistä alkoholista riippumatonta masennusta.

·         Jos mielenterveydenhäiriö on todettu ennen päihdehäiriön kehittymistä, diagnoosia ei tarvitse kyseenalaistaa.

·         Tulee kuvata toteutunut hoito ja kuntoutus sekä niiden vasteet, kliinisen tutkimuksen havainnot, toimintakyky, hoito- ja kuntoutussuunnitelma ja ennuste. Toimintakyvyn osalta tulisi kuvata ainakin selviytyminen tavanomaisista päivittäisistä toiminnoista, ja arvioida sairaudesta aiheutuvat selviytymisvaikeudet.

·         Alkoholipäihtymystila, -myrkytys tai vieroitusoireet aiheuttavat lyhytkestoisen työkyvyttömyyden. Sairauspäivärahan omavastuuaika on 10 päivää, joten näiden perusteella oikeutta sairauspäivärahaan ei yleensä synny.

·         Jos alkoholiriippuvuuden hoito toteutuu terveydenhuollon laitoksessa, sairauspäivärahaa voidaan myöntää enintään 30 päivää A-todistuksella. Vaihtoehtoisesti kyseeseen saattaa tulla Kelan kuntoutusraha terveydenhuoltolain, työterveyshuoltolain tai päihdehuoltolain perusteella.

·         Kuntoutusrahalla pyritään edistämään työelämään tuloa, työelämässä pysymistä tai sinne palaamista

·         Myös Minnesota-laitoshoidon ajalta on mahdollista saada sairauspäivärahaa (Vakuutusoikeuden päätös 26.5.2016).

·         Syrjäytyneiden kohdalla työkyvyttömyyskriteerit on nähtävä viitteellisemmin. Työkyvyn arviota ilman edeltävää päihteetöntä vaihetta voidaan pitää riittävänä, jos kyseessä on lähellä vanhuuseläkeikää vaikea alkoholiriippuvuus, jossa henkilö elää asunnottomana hoito- ja kuntoutusyrityksistä huolimatta, ei ymmärrä omaa tilaansa ja voi jättää somaattisia sairauksia tämän takia hoitamatta (hoitamaton tai epäsiisti koti ei yksin riitä perusteeksi).

·         Jatkuva huumausaineiden käyttö ilman toimintakykyyn vaikuttavaa psyykkistä tai somaattista sairautta ei yksin oikeuta sairauspäivärahaan tai eläkkeeseen, mutta jos työkyvyttömyys aiheutuu muusta sairaudesta, niin päihdehäiriö ei saa olla este sairauspäivärahan, kuntoutustuen tai eläkkeen myöntämiselle.

·         Merkittävä psykiatrinen oireilu voi olla itsenäistä tai sitten se voi selittyä päihteidenkäytöllä. Potilaan tutkimisessa tulee luoda pitkittäiskuva potilaan elämänhistoriasta ja siinä fokusoida päihteettömään aikaan. Seuranta lopulta ratkaisee, onko psykiatrinen oireilu itsenäinen vai päihteellä selittyvä.

·         Potilasta tutkittaessa on pyrittävä selvittämään

–     Mikä on potilaan pääasiallinen vaikeuksia aiheuttava häiriö

–     Selittyykö oirekuva yksin päihteidenkäytöllä

–     Onko todettavissa päihdehäiriöstä riippumatonta mielenterveyden häiriötä?

·         Potilaan kertoma anamneesi on syytä vahvistaa huumeanalytiikalla ja positiivisen tuloksen ensivaiheen huumeseulonnassa antaneesta näytteestä täytyy aina tehdä varmistusanalyysi.

·         Jos päihdehäiriöisellä potilaalla on niin merkittäviä ja pitkäaikaisia psykiatrisia oireita, että hänen toimintakykynsä on alentunut etuisuuksiin oikeuttavalla tavalla, on keskeistä pystyä osoittamaan, että potilaan psykiatriset oireet eivät selity yksin päihteiden käytöllä vaan kyseessä on itsenäinen mielenterveyden häiriö.

·         Etuuden väärän hylkäyksen riski kasvaa, jos päihteitä käyttävän potilaan sairaus tulkitaan yksin päihteiden käytöstä johtuvaksi.

Lähteet: Päihdelääketieteenpäivät 2019; Alkoholiongelmaisen hoito Käypä hoito -suositus →Lisätietoa → Alkoholiriippuvuus ja työkyky; Huumeongelmaisen hoito Käypä hoito -suositus →Lisätietoa →Päihderiippuvuus ja sairauspäivärahaoikeus; Alkoholiriippuvuus. Toim. Mauri Aalto, Hannu Alho, Kalervo Kiianmaa, Lolan Lindroos Kustannus Oy Duodecim 2015.

4.    Sekakäyttäjien tyypillisimmät sosioekonomiset piirteet ja päihdeyhdistelmät

·         nuori/nuorehko ikä

·         työelämän ulkopuolella

·         mielenterveyshäiriö tavallinen

·         moniongelmainen asiakasryhmä

·         huono-osaisuutta

·         hepatiitti yleinen

·         alkoholi tavallisin osa-alue

·         alkoholi ja lääkkeet on tavallisin yhdistelmä

·         alkoholi ja kannabis ja toisaalta lääkkeet ja huumausaineet tavallinen yhdistelmä

·         muu huumausaine kuin kannabis ja alkoholi myös tavallinen

·         kaksi eri huumausainetta ei harvinainen

·         kaikkia edellisiä sekaisin ei harvinainen

Lähteet: Sekakäyttäjät sosiaali- ja terveydenhuollon palveluissa. Duodecim 2017;133:2152-60. Kristiina Kuussaari, Karoliina Karjalainen, Kati Kataja ja Pekka Hakkarainen.

5.    Päihtyneenä ajavan terveydellisiä ja sosiaalisia ongelmia

·         alkoholin osuus ainakin suhteellisesti vähentynyt verrattuna lääkkeisiin ja huumeisiin

·         päihtyneenä ajaminen liittyy usein moniin terveydellisiin ja sosiaalisiin ongelmiin

·         yhteys mielenterveysongelmiin

·         huono-osaisuus

·         suurentunut kuolemanriski (liikenne, väkivalta, itsemurhat, onnettomuudet, alkoholisairaudet, päihdeyliannostus)

Lähteet: Rattijuopoilla voi olla monia terveydellisiä ja sosiaalisia ongelmia. Duodecim 2017;133:927-34. Karoliina Karjalainen ja Tomi Lintonen.

6.  Addiktion neurobiologista taustaa

·         palkitsemisjärjestelmän toistuva aktivoituminen

·         dopamiinijärjestelmän aktivoituminen

·         maininta keski- tai väliaivoista

·         myös muut välittäjäainejärjestelmät ja radat osallisena

·         pitkäaikaisessa käytössä etuotsalohkojen toiminnanohjauksen heikentyminen ja stressijärjestelmän herkistyminen

·         päihdekäytön koetaan lievittävän negatiivisia somaattisia ja affektiivisia tiloja

Lähteet: Addiktion neurobiologia. Duodecim 2018;134:2031-8. Petri Hyytiä.