Erityispätevyyskuulustelu 2018

1.      KORVIKEALKOHOLIMYRKYTYS

Korvikealkoholeilla voidaan tarkoittaa mitä tahansa ei juomaksi tarkoitettua, päihdyttävää tuotetta. Perinteisesti Suomessa korvikealkoholina on käytetty huoltoasemilta saatavia kemikaaleja, esim. lasinpesunesteitä eli metanolia ja etyleeniglykolia sekä isopropanolia.

Trendinä on, että eniten korvikealkoholimyrkytyiksiä aiheuttaa metanoli (huippuvuosi 2000), seuraavana etyleeniglykoli (huippuvuosi 1992). Vuonna 2011 tehtiin päätös, että jälleenmyyjien tulee säilyttää korvikealkoholeja lukitussa tilassa, mikä on johtanut merkittävään laskuun myrkytyskuolemissa. Vuonna 2015 todettiin Suomessa 8 metanolimyrkytystä ja 3 etyleeniglykolimyrkytystä.

Korvikealkoholien myrkyllisyys perustuu niistä elimistössä syntyviin myrkyllisiin aineenvaihduntatuotteisiin. Metanolista syntyy muurahaishappoa ja etyleeniglykolista lopulta oksaalihappoa.

Sekä metanoli että etyleeniglykoli aiheuttavat humalan, keskushermostolaman ja huonovointisuutta. Metanolin (tappava annos n. 100 ml) aiheuttamat myrkytysoireet alkavat n. 12-24 tuntia juomisen jälkeen, etyleeniglykolin (tappava annos n. 100 ml) 4-12 tuntia juomisen jälkeen. Metanolimyrkytytykselle tyypillistä ovat näköhäiriöt (ad sokeus). ; etyleeniglykolimyrkytyksessä oireena on munuaisvaurioa ja virtsantulon tyrehtyminen. Riskiryhmänä keski-ikäiset alkoholin väärinkäyttäjät. Metanoli- ja etyleeniglykolimyrkytyksiä on, tunnistaminen haastavaa, koska veren alkoholipitoisuus yksin ei kerro myrkytyksen vaarallisuudesta.

Korvikealkoholimyrkytys diagnostisoidaan joko suoraan veri- ja virtsanäytteestä tai epäsuorasti käyttäen hyväksi korvikkeista elimistössä syntyviä aineenvaihduntatuotteita (veren pH, osmolaliteetti, bikarbonaatti). Nykyään on käytössä myös vieritestausmenetelmä eli liuskatesti, johon riittää 20 µl seerumia (herkkyys > 0.045 g/l)

Korvikealkoholimyrkytyksen hoidon tavoitteena on 1.) estää korvikealkoholin imeytyminen, 2.) estää korvikealkoholin metaboloituminen, 3.) nopeuttaa hapon metaboliaa ja 4.) poistaa korvikealkoholeja ja metaboliitteja verenkierrosta. Hoitovaihtoehtoja ovat vatsanhuuhtelu, virtsanerityksen tehostaminen, antidootti (”vasta-aine”) kuten fomepitsoli tai etanoli (veripitoisuustavoite n. 1 ‰). Vaikeissa tapauksissa voidaan käyttää myös hemodialyysiä. Hoito antidootilla tulisi aloittaa, jos plasman metanoli- tai etyleeniglykolipitoisuus > 0,2 g/l tai anamnestisesti on tieto korvikealkoholin nauttimisesta ja osmolaalivaje >10 mosm/l tai epäily korvikealkoholista (historian perusteella) ja vähintään kaksi seuraavista: arteriaalinen pH <7.3, seerumin bikarbonaatti < 20 mmol/l, osmolaalivaje >10 mosm/l tai virtsassa oksalaattikiteitä (etyleeniglykoli).

Torstai-luento 17.9.2017

Alkoholiongelmaisen hoito, Käypä hoito –suositus päivitetty 04.11.2015

2.      TUPAKOINNISTA VIEROTTAMINEN

Tupakointi on tärkein estettävissä oleva kuolleisuuden aiheuttaja. Suomessa tupakoinnin aiheuttamiin sairauksiin kuolee vuosittain 4 000–6 000 henkeä. Suomalaisista miehistä 23 % ja naisista 16 % tupakoi päivittäin vuonna 2010. Satunnaisesti tupakoi 6 % miehistä ja 5 % naisista. Miesten tupakointi on puolittunut ylemmässä koulutusryhmässä ja naisten tupakointilähes kaksinkertaistunut alimmissa koulutusryhmässä viimeisen 30 vuoden aikana.

Tupakkariippuvuus täyttää kroonisen sairauden määrittelykriteerit. (Tupakoinnin aiheuttaman riippuvuusoireyhtymän ICD-10-diagnoosikoodi on F17.2, sen aiheuttamien vieroitusoireiden F17.3 ja tupakoinnin Z72.0.) Tupakkariippuvuus on tupakoinnin aiheuttama fyysisen, psyykkisen ja sosiaalisenriippuvuuden muodostama oireyhtymä, joka luokitellaan sairaudeksi. Oireyhtymässä fyysinen riippuvuus nikotiinista on keskeinen, mutta riippuvuuteen liittyy myöstapariippuvuus eli vahvasti ehdollistunut käyttäytyminen. Kaksi laajasti käytettyä nikotiiniriippuvuuden mittaria ovat Fagerströmin nikotiiniriippuvuustesti (FTND) ja sen kaksi kysymystä sisältävä versio Heaviness of Smoking Index (HSI).

Lopettamishalukkuuden selvittäminen on tärkeää. Jos potilas on pohtinut lopettamista, voidaan edetä ”kuuden K:n” mallin mukaisesti : 1.) Kysy potilaan tupakoinnista vähintään kerran vuodessa, 2.) Keskustele tupakoinnin lopettamisesta, 3.) Kirjaa tupakointitapa ja tupakoinnin määrä ja kesto, 4.) Kehota potilasta lopettamaan tupakointi ja aloita tarvittaessa lääkehoito, 5.) Kannusta ja auta lopettamisessa. Anna myönteistä palautetta ja ohjaa potilas tarvittaessa jatkohoitoon ja 6.) Kontrolloi onnistumista seuraavilla käynneillä. Motivoivalla haastattelulla voidaan lisätä potilaan halukkuutta elintapamuutokseen.

Tupakoinnin lopettaminen aiheuttaa valtaosalle vieroitusoireita. Yleisimpiä vieroitusoireita ovat ärtyisyys, kärsimättömyys, tupakanhimo, levottomuus, keskittymisvaikeudet, univaikeudet, päänsärky ja makean himo ja ruokahalun lisääntyminen. Vieroituksessa onkin syytä varautua mahdolliseen painon nousuun. Paino nousee keskimäärin 3.0–5.5 kg 6–12 kuukauden kuluessa tupakoinnin lopettamisesta. Lihomisen taustalla on useita tekijöitä, mutta keskeisimpiä niistä ovat lisääntynyt syöminen ja vähentynyt perusaineenvaihdunta.

Vieroitusta tulee tarjota kaikille tupakoitsijoille. Erityisesti tulee panostaa tupakasta johtuvia sairauksia poteviin ja sellaisiin potilaisiin, joiden taudin kulkuun, hoitoon tai paranemiseen tupakointi vaikuttaa oleellisesti.Tupakoitsijoiden hoitosuunnitelmassa tulee potilaan kanssa yhteistyössä todeta vieroituksen tavoitteet ja toteutus. Omalääkärin, työterveyslääkärin ja hammaslääkärin velvollisuus on käydä tupakoinnin lopettamista tukeva keskustelu vähintään kerran vuodessa.Vieroitusklinikoiden hoitotulokset ovat parempia kuin perusterveydenhuollon palveluiden. Suomessa pitäisikin jokaisessa keskussairaalassa olla tupakasta vieroituksen yksikkö. Kaikilla erikoissairaanhoidon aloilla tulee kannustaa tupakoimattomuuteen ja ohjata halukkaat vieroitukseen.

Välittävä, empaattinen ja ymmärtävä ote on tärkeää tupakasta vieroitukseen tähtäävässä toiminnassa. Vieroitus onnistuu, kun lopettajaa rohkaistaan ja tuetaan ja hänelle annetaan käytännön ohjeita tupakoinnille altistavien tilanteiden tunnistamiseen ja uudelleen aloittamisen välttämiseen niissä. Tässä voidaan käyttää ryhmäohjausta ja yksilöohjausta.

Tupakoinnin lopettamisen tukemiseen voidaan käyttää myös lääkkeellisiä hoitoja. Jokaisen tupakoivan vieroituksessa tulee pyrkiä käyttämään tehokkainta hänelle sopivaa hoitoa. Samalla on kuitenkin muistettava, että jokainen vieroitustoimi edistää tupakoinnista irrottautumista. Eri vieroituskeinojen teho vaihtelee. Naisille ja miehille voidaan käyttää samoja vieroitushoitoja. Eri hoitomuotojen suhteellinen vaikuttavuus saattaa kuitenkin vaihdella sukupuolen mukaan.

Tupakkariippuvuus ja tupakasta vieroitus, Käypä hoito –suositus päivitetty 19.1.2012

3.      PÄIHDEONGELMAISEN TAHDOSTA RIIPPUMATON HOITO

Päihdehuoltolain mukaan tahdosta riippumaton hoito voidaan toteuttaa terveysvaaran perusteella (sosiaaliala- ja terveysministeriön asetus tahdosta riippumattomaan päihdehoitoon käytettävistä lomakkeista, 993/2006) enintään 5 vrk:n ajan terveyskeskuksessa tai ja lyhytaikainen hoito väkivaltaisuuden perusteella enintään 5 vrk. Hoito väkivaltaisuuden perusteella enintään 30 vrk hallinto-oikeuden päätöksellä sosiaalihuollon toimintayksikössä.

Päihdehuoltolain mukaan alaikäinen voidaan määrätä tahdosta riippumattomaan päihdehoitoon terveysvaaran perusteella samoin edellytyksin kuin täysi-ikäinen, mutta väkivaltaisuuden perusteella ainoastaan erityisestä syystä. Lastensuojelulain mukaan alaikäinen voidaan sijoittaa  kodin ulkopuolelle laitoshoitoon. Mielenterveyslain mukaan alaikäinen voidaan ottaa tahdosta riippumattomaan psykiatriseen hoitoon mielisairauden ohella myös vakavan mielenterveyden häiriön vuoksi.

Tahdosta riippumatonta hoitoa perustellaan hoidon turvaamisella, jos henkilöllä on välitön hengenvaara tai henkilö on saamassa vakavan terveydellisen vaurion tai perheeseen tai muihin läheisiin kohdistuu väkivaltaisuus. Vuoteen 1995 saakka osa perheen sisäisestä väkivallasta luettiin asianomistajarikoksiksi, joihin poliisi ei voinut puuttua. Tällöin poliisin säilöönottoajat liian lyhyet päihdekierteen katkaisemiseksi. Nykyisen lain puitteissa 5 vrk:n hoidolla (vakavissa tapauksissa 30 vrk hoidolla) tavoitteena katkaisu ja hoitomotivaation herättely. Tavoitteena on myös sosiaalityön tehostaminen, koska perheen sisäisten ristiriitojen mahdollisimman varhainen selvittäminen on tehokkainta laitoshoito ei riitä muutokseen, jos laitoshoidossa olleen henkilön entiset olosuhteet jatkuvat hoidon jälkeen. Tahdosta riippumaton päihdehoito on Suomessa äärimmäinen harvinaisuus; Laki päihdyttävien aineiden väärinkäyttäjien huollosta (PAV-laki): noin 600 laitoshoitokertaa/v 1960- ja 1970-luvuilla. Irtolaislaki: noin 300 laitoshoitokertaa/v 1960-luvulla ja noin 150 laitoshoitokertaa / v 1970-luvulla (suurin osa päihdeongelmaisia). 1986 PAV-lain perusteella enää 64 hoitojaksoa. Päihdehuoltolain voimaantulon 1.1.1987  jälkeen väkivaltakriteerillä toteutettuja hoitoja 90-luvulla oli vain muutamia/v. Viimeisinä vuosina ei Suomessa tiettävästi ole lainkaan toteutettu tahdosta riippumatonta hoitoa.

Ruotsissa tahdosta riippumaton hoitoaika korkeintaan 6 kk. Pidemmän hoitoajan tarkoituksena on päihteiden käytön katkaiseminen ja motivointi jatkohoitoon. Potilaita vuosittain n. 700-800, hoitoaika noin 4-5 kk. Lisäksi Ruotsissa päihdeongelmaisia hoidetaan tahdonvastaisesti mielenterveyslain mukaisesti.

Tahdosta riippumatton päihdehoito näyttää tehoavan, jos se perustuu huolelliseen tutkimukseen ja potilaille tarjotaan strukturoitua hoitoa, joka kohdistuu sekä riippuvuuteen/väärinkäyttöön että muihin psykososiaalisiin ongelmiin ja hoito on pitkäjänteistä ja siihen liittyy laadukas jälkihoito. Tehokas hoito lisää potilaan motivoitumista hoitoon ja vapaaehtoista hoitoon sitoutumista. Hoidon laadukkuus myös lisää tahdonvastaisen hoidon oikeutusta – hoidon antamista voidaan perustella vain, jos se auttaa ihmistä kuntoutumaan.

Tekeillä oleva uusi lainsäädäntö korostaa, että päihdehoidossa on kyse sairauden hoitamisesta ja että potilaalla on oikeus hoitoon vastaavin periaattein  kuin muilla. Lailla pyritään varmistamaan hoitoon ohjautumisen sujuvuus. Päihdeäideillä olisi muita vahvempi oikeus hoitoon. Mahdollisia uusia keinoja olisivat vapaaehtoinen sitoutuminen pakkohoitoon, 18 vuotta täyttäneiden nuorten pakkohoito, vahvennettu oikeus sosiaali- ja terveydenhuollon palveluihin hoitojakson jälkeen (esim. tuettu asuminen) ja laissa säädetty tehostettu muiden palvelujärjestelmien käyttö kuntoutumisen aikana.

Päihdehuoltolaki 17.1.1986/41

Helena Vorma, STM; Päihdelääketieteen päivät 10.3.2017

Tenttikysymykset Päihdelääketieteen erityispätevyyskuulustelu 040518

4 . CIWA-AR-asteikon käyttö alkoholivieroitusoireiden vaikeusasteen ja hoidon tarpeen arvioinnissa.

Kuvaile myös asteikon kysymysten sisältö.

Vastaus:

CIWA-Ar  ( Clinical Institute  Withdrawal Assessment-Alcohol, revised) on kehitetty objektiiviseksi hoitotarpeen ja vieroitusoireiden vaikeusteen arviointia varten. CIWA-Ar lomakkeen täyttää haastattelemalla lääkäri tai hoitaja, vieroitusoireiden helpottumista tai vaikeutumista voidaan myös arvioida uusimalla haastattelu.

Arviointiasteikko sisältää kymmenen eri arviointikriteeriä, pisteytys on yhdeksässä ensimmäisessä kysymyksessä 0-7 ja viimeisen kysymyksen pisteytys on 0-4.

Haastattelun aihealueet ja pisteytys :

Pahoinvointi ja oksentelu: ”Voitko pahoin, oletko oksentanut?” Lievä pahoinvointi ilman oksentelua   0 p.--Jatkuva pahoinvointi ja toistuva oksentelu /yököttely 7p.

Vapina: Testataan kädet ojennettuna ja sormet harallaan : Ei vapinaa näkyvänä 0p., Ei näkyvää vapinaa, mutta tunnettavissa kosketuksella 1p, voimakas vapina jopa käsien rentona ollessa 7p.

Hikoilu: Ei näkyvää hikoilua 0p., kämmenet kosteat, juuri ja juuri havaittava hikoilu 1p, erittäin voimakas hikoilu 7p.

Ahdistuneisuus: ”Tunnetko itsesi hermostuneeksi?” Levollinen, ei ahdistunut 0p., lievästi ahdistunut 1p., lähes paniikinomainen ahdistuneisuus 7p.

Kiihtyneisyys: Normaali aktiviteetti 0p., lievä levottomuus 1p., Liikehti tauotta levottomasti, ei pysty olemaan paikoillaan 7p.

Tuntohäiriöt: ”Onko sinulla kutinaa? Pistelyä?  Kirvelyä? Puutumista? Tuntuuko kuin ihollasi tai ihon alla kulkisi hyönteisiä? Ei mitään tuntemuksia 0p., hyvin lievä oirekuva  1p., lievä oirekuva 2p., kohtalainen oirekuva 3p.,keskimääräistä voimakkaampia tuntoharhoja 4p., voimakkaita tuntoharhoja 5p., erittäin voimakkaita tuntoharhoja 6p.,jatkuvia voimakkaita tuntoharhoja 7p.,

Kuulohäiriöt: ”Kuuletko mitään erityisiä ääniä?” ”Ovatko ne voimakkaita, pelottavatko tai häiritsevätkö ne sinua?” ” Kuuletko olemattomia ääniä?”

Näköhäiriöt: ”Vaikuttaako valo kirkkaalta?”, Ovatko värit poikkeavia?”, Koskeeko valo silmiisi?”, ”Näetkö jotain, mikä häiritsee sinua ” ”Näetkö olemattomia asioita?” Ei näköhäiriöitä 0p., huvin lievät 1p., lievät 2p., kohtalaiset 3p., keskimääräistä voimakkaammat 4p., voimakkaat 5p., erittäin voimakkaat 6p., jatkuvat näköhallusinaatiot 7p.,

Päänsärky, puristava tunne päässä: ”Onko sinulla päänsärkyä?” ” Tuntuuko, että pääsi ympärillä olisi vanne?” Ei oteta huomioon huimausta. Ei oiretta 0p., hyvin lievä 1p., lievä 2p., kohtalainen 3p., keskimääräistä kovempi 4p., kova 5p., erittäin kova 6p., sietämätön 7p.

Tajunnan tason hämärtyminen: Mikä päivä tänään on?”, Missä olet?”, Kuka minä olen?”, ”Ole hyvä ja laske yhteen ” Orientoitunut ja yhteenlasku sujuu 0p., yhteenlasku ei suju tai paikkaorientaatio epävarma 1p., aikaorientaatio heittää enintään 2pvää 2p., aikaorientaatio heittää enemmän kuin 2pvää 3p., erehtyy kokonaan paikasta tai henkilöstä 4p.

Pistemäärät:
Alle 10 p. viittaa lievään vieroitusoireistoon, oireenmukainen hoito yleensä riittää, ei välttämättä rauhoittavaa lääkitystä. Ravitsemustason korjaus.

10-20p. Keskivaikea vieroitusoireisto, tiamiinisubstituutio, nesteytys ja suolatasapainonkorjaus suun kautta, vieroitusoireiden lääkehoito, kouristusriskin arviointi  ja tarvittaessa niiden esto. On kuitenkin hoidettavissa avohoidossa , mikäli perusterveydentila hyvä.

Yli 20p. Vaikea vieroitusoireisto. Tarvitsee yleensä laitoshoitoa, tiamiinisubstituutio, neste- ja suolatasapainon korjaus tarv. suonensisäisesti, deliriumriski, bentsodiatsepiinikyllästys, kouristusriskin arviointi ja tarv. hoito.

Jos hoidettavan terveydentila on muista syistä alentunut, tulee hoitoa tehostaa jo alemmilla pistemäärillä. Hoidettavan kliininen tutkimus on CIWA-Ar: pistemäärästä riippumatta  ensisijainen hoidon valintaa määräävä tekijä.

Haastattelu ja pisteytys on tärkeää hoidon aikana toistaa vieroitusoireiden lievittymisen /vaikeutumisen arvioimiseksi.

Lähdekirjallisuus: Alkoholiriippuvuus, Kaija Seppä, Hannu Alho, Kalervo Kiianmaa

5. Suomen C-hepatiittistrategia

Sosiaali- ja  terveysministeriö julkaisi 21.11.2016 Suomen C-hepatiittistrategian vuosille 2017-2019.

STM seuraa strategian toteutumista.

Strategian tavoitteita ovat uusien tartuntatautien ennaltaehkäisy, testaus- hoitokäytäntöjen yhdenmukaistaminen koko maassa, tartunnan saaneiden saattaminen kattavasti seurannan ja hoidon piiriin, samoin tartuntojen ja tautitilanteen seurannan tehostus sekä hoidon seurantajärjestelmän luominen.

Pidemmällä aikavälillä on tavoitteena kaikkien HCV- kantajien hoitaminen riippumatta maksavaurion asteesta sekä kansallisen hoitorekisterin luominen.

Strategian toteuttamiseksi tehdään selvitys- ohjeistustyötä eri osa-alueilla  ja pyritään yhteistyöhön sairaanhoitopiirien ja muiden toimijoiden kesken. Toiminnassa pyritään välttämään syrjintää. Toteutuksen suunnitteluun otetaan mukaan kokemusasiantuntijoita. Strategiassa on otettu huomioon myös WHO:n Euroopan alueen toimintasuunnitelma.

Ennaltaehkäisyn kehittäminen sisältää tietoisuuden lisäämisen väestötasolla, terveydenhuollon ammattilaisten lisäkoulutuksen. Riskiryhmät pyritään määrittämään ja etenkin nuorten tietoisuuden lisäämiseen pyritään kiinnittämään huomiota. Ennaltaehkäisyn tärkeitä osia ovat kohdennetut kampanjat, yleinen terveyskasvatus. Testausten tehostus  on tärkeää etenkin ruiskuhuumeiden käyttäjien, raskaana olevien, vankien osalta, mutta myös väestötasolla yleisesti. Testauksia suunniteltaessa tulee muistaa , että tartunta on usein oireeton ja tulee esiin muiden tutkimusten yhteydessä. Myös verikontaktin kautta saatu tartunta tulee pitää mielessä (veren- tai elinsiirto ennen v.1990, tatuoinnit, lävistykset)

Kansallinen ohjeistus ennaltaehkäisystä tulisi olla osa Käypä hoito suosituksen laadintaa. Ennaltaehkäisyn ohjeistuksen jalkautukseen tulee kiinnittää huomiota.

Terveysneuvontapisteiden palveluita tulee vahvistaa ja niiden toimintaa tulee selkeyttää  sekä terveysneuvonnan verkottumista tulee edistää. Terveysneuvontapisteiden tulisi integroida hoitoarvion ja hoidon toteutumista. Terveysneuvontapisteissä on tärkeää tehostaa testauksia, toteuttaa pikatestejä ja  toteuttaa tätä työtä myös toimipisteiden ulkopuolella, liikkuvat testaajat. Erityisryhminä myös maahanmuuttajat ja turvapaikanhakijat.

Alueellisia eroja testauksiin pääsyssä tulee poistaa.

Vankeinhoidon tehostettuun tartuntojen torjuntaan ja testauksiin tulee kiinnittää huomiota, myös pistosvälineiden vaihtomahdollisuutta tulee arvioida. Myös vankiloissa tulee toteuttaa hoidon tarpeen arviointia ja toteuttaa hoitja, samoin tehdä yhteistyötäpaikallisten toimijoiden kanssa. Korvaushoidon laajempaa toteutusta tulee edistää.

Opioidikorvaushoidon saatavuutta tule edistää ja kynnystä opioidikorvaushoidon aloituksiin tulee madaltaa. Alueellisia eroja tulee vähentää /poistaa korvaushoidon saatavuudessa ja hoidossa olevien pysymistä hoidossa tulee tehostaa.

C-hepatiitin hoidon arvio tulee tehdä kaikille HCV-kantajille, myös suonensisäisiä huumeita tai alkoholia  aktiivisesti käyttäville. Hoitopäätös tulee tehdä yksilöllisesti, siinä tulee ottaa huomioon potilaan muut sairaudet, maksasairauden vaikeusaste, hoitomyöntyvyys, myös depressioriski ja leukopeniariski, mikäli interferonia suunnitellaan.

Kattavaa hoitoon / seurantaan ohjaamista tulee toteuttaa  laajalti, mukana perusterveydenhuolto, päihdehuolto, vankeinhoito, terveysneuvontapisteet, neuvolat, työterveyshuolto, opiskelijaterveydenhuolto, erikoissairaanhoito, yliopistosairaalat, järjestöt, kokemusasiantuntijat. Tartuntatautirekisteri-ilmoitus tulee tehdä , kun testaus positiivinen riippumatta siitä, missä yksikössä löydös on tehty.

STM:n vastuulla on C-hepatiitin torjunnan yleinen suunnittelu, ohjaus ja valvonta. THL vastaa C-hepatiitti-infektioiden kansallisesta seurannasta ja osallistuu ehkäisyyn liittyviin toimiin. Osavastuita C-hepatiitin torjunnassa on myös muilla ministeriöillä.

Kansallisen hoitorekisterin tarve on kiireellinen suurenevan hoidettavien määrän ja hoitokustannuksien kasvun takia. Osalla hoitoa toteuttavista tahoista on oma hoitorekisteri. Rekisterillä on mahdollisuus seurata hoidon laatua ja vaikuttavuutta, ennakoida hoidon tarpeita ja seurata hoitoketjun toimivuutta.

C-hepatiittistrategialla on korkeat tavoitteet, tulevan SOTE-ratkaisun vaikutuksia strategiaan vaikea arvioida, samoin lisäresurssien saantia,  uusien lääkkeiden kustannuksien suuruutta vaikea ennustaa.

Aktiivikäyttäjien hoidoista kansainvälisesti hyviä tuloksia.

Lähde STM:n raportti 2016:63, julkaistu 21.11.2016

6. CASE

Toimit päihdelääkärinä  terveyskeskuksessa, pidät siellä vastaanottoa 8t/ vko. Terveyskeskuksessa on myös osa-aikainen psykiatri, kaksi psykiatrista sairaanhoitajaa. Kunnallinen päihdehoitoyksikkö toimii erillään ja sinulla ei ole pääsyä suoraan kyseisen yksikön sairauskertomustietoihin. Päihdehoitoyksikössä päihdesairaanhoitajia, osa-aikainen päihdelääkäri.

Vastaanotollesi tulee ensi kertaa 28v. mies äitinsä kanssa, tulosyynä päihteet ja hoidon tarpeen arvio, hoidon suunnittelu. Merkinnät terveyskeskuksen sairauskertomuksessa niukat, kertaalleen lähetetty MI-menettelyllä psykoosiepäilyn takia sairaalaan.

Potilas on työtön, seurustelee, mutta asuu yksin. Edellisestä parisuhteesta 3-v.poika, jota tapaa säännöllisesti lastensuojelun yksikössä.

Vanhempiin ja sisaruksiin välit tiiviit, perheessä ei muilla päihdeongelmia, ei psyykkisiä sairauksia. Enolla skitsofrenia.

Alkoholin ja tupakan käyttöä 12-v. alkaen, tupakka päivittäin 14-v. alkaen ja edelleen, n.15 sav./vrk. Nykyisin ei humalajuomista. Kannabis 16-v. alkaen, nykyisin 3-4 pvä/vko, amfetamiini ja buprenorfiini 17-v. alkaen, aluksi inhaloimalla ja 18-v. alkaen suonensisäisesti. Bentsodiatsepiinien käyttöä satunnaisesti vieroitusoireisiin ja ahdistukseen.

Nyt kertoo iv-käytön päättyneen n. 3 -v. sitten, samoin loppunut tällöin amfetamiinin ja opioidien käyttö, tämän myös äiti vahvistaa.

Amfetamiinin käyttöön liittyen  kolmesti psykiatrisessa sairaalahoidossa psykoosin takia, viimeksi n. 3v. sitten ja tällöin  sovittu jatkavan sairaalassa aloitettua olantsapiinilääkitystä toistaiseksi psykoosin uusiutumisen estämiseksi. Tänä aikana paino noussut yli 20 kg ja potilas yhdistää painonnousun olantsapiinilääkitykseen, toivoo siihen muutosta..

Potilas ollut myös opioidikorvaushoidossa kahdesti, mutta jättäytynyt pois hoitoväsymyksen takia, kun oheiskäytön takia ei saanut kotiannoksia.

Lääkitys: Olantsapiini 20 mg iltaisin, lisäksi Opamox 15 mg x2, oksatsepaami aloitettu päihdeyksikössä vieroitusoireisiin ja ahdistukseen noin 1 1/2v. sitten 60mg:n vrk-annoksella, pudotettu nykyiseen n. 3 kk sitten.

Kliininen tila : Asiallinen, kuulee ääniä jatkuvasti, mutta tietää etteivät ne ole todellisia, on ahdistunut, pelko-oireinen. Ei havaittavia päihtymys- tai vieroitusoireita. Ei pistosjälkiä, ylipainoinen. Toive hoitoon pääsystä, ei tarkempia toiveita hoidon sisällöstä. SSRI-lääkitystä ei halua.

Pohdiskele tutkimus- ja hoitolinjauksia jatkossa ja perustele lyhyesti vastauksesi.

Vastausrunko:

-Lupa aiempien hoitokertomusten tilaukseen eri hoitopaikoista ja lupa yhteydenpitoon näiden kanssa.

-Selvittely, missä kaikkialla ollut hoidossa päihdekäytön ja/tai psyykkisen oireiston takia.

-Osa tapaamisesta ilman äitiä.

-Potilaalla sukurasitus skitsofrenian osalta, jatkuva kannabiksen käyttö: keskustelua tästä ja motivointia kannabiksen käytön vähentämiseksi. Samasta syystä psykiatrin konsultaatio, joko kunnan omalle psykiatrille tai hänen kauttaan erikoissairaanhoitoon, konsultaatiopyyntöön kysymys myös olantsapiinilääkityksestä ja sen vaihtomahdollisuudesta.

(-Lääkehoidossa olantsapiini ei tälle potilaalle ensisijainen antipsykootti painonnousun takia. Tupakointi myös vähentää olantsapiinin lääkepitoisuutta.)

- Alustava suunnitelma oksatsepaamin  pudotuksista, pudotusten toteutus, kun antipsykootin vaihto toteutunut.

- Lääkityksen varmistus reseptikeskuksesta. Ajankohtaisen ja aikaisemman lääkehoidon kartoitus ja potilaan käsitys niiden antamasta avusta.

-Kattavan päihdearvioinnin toteuttamiseksi uusi , pidempi tutkimusaika tarkemman hoitosuunnitelman laatimiseksi, kun aiemman hoitokertomukset käytettävissä. Tälle käynnille mahdollisesti mukaan päihdehoitoyksikön työntekijä, jotta työnjaosta / yhteistyöstä terveyskeskuksen ja päihdehoitoyksikön välillä voidaan sopia.

-Päihdearvioinnissa kartoitetaan päihdekäytön lisäksi koulutustausta, työhistoria ja suunnitelmat työllistymisestä, perhetilanne, taloudellinen tilanne (velkaantuminen, sakot), psyykkinen ja fyysinen tilanne, päihdekäyttöön liittyvät infektiot, (HCV- ja HIV-testaukset, saadut rokotukset, TBC -riski), juridinen tilanne, ajokortti /ajolupa-asiat, aikaisemmat hoidot ja niistä saatu hyöty. 

- Käydään läpi myös potilaan toiveet tulevan hoidon sisällöstä, aikataulusta. Selvitetään näiden toiveiden toteutumismahdollisuudet.

-Kattavan päihdearvioinnin yhteydessä ensisijaisesta hoidosta vastaavasta yksiköstä, joka tässä on kunnan päihdehoitoyksikkö tai terveyskeskus. Psykiatria tarvitaan jatkossakin konsulttina.

-Päihdearvioinnin jälkeen voidaan järjestää vielä verkosto, jonka kutsuu kokoon potilaan hoidosta vastaava yksikkö. Verkostoon tulisi sisältyä terveydenhuollon ja päihdehuollon toimijoiden lisäksi perusturvan edustus ( lastensuojelu, toimeentulo), potilaan omainen tai omaisia, työvoiman edustus.