Erityispätevyyskuulustelu 07.05.2010

Kysymykset

1. Vastaanotollesi saapuu 45-vuotias mies, jolla on takanaan kahden viikon ryyppykierre. Koulutukseltaan hän on insinööri. On tehnyt 20 vuoden työuran erään kaupungin teknisessä virastossa. Työsuhde purettu, kun oli ilmoittamatta töistä poissa toistuvasti. Vaimo on jättänyt ja menettänyt samassa yhteydessä asuntonsa.  Hän on ollut juuri katkaisuhoidossa ja katkaisuhoito on onnistunut. Potilas pelkää aikaisemman kokemuksensa perusteella retkahtavansa pian uudestaan, varsinkin kun kaikki elämässä kiinni pitävät rakenteet ovat juuri romahtaneet. Miten toimit?

2. Miten diagnostisoit bentsodiatsepiiniriippuvuuden?

3. Lääkkeetön terapeuttinen yhteisöhoito:
    a) miten ohjelma toimii?
    b) millaisille potilaille suosittelet hoito-ohjelmaa? 
    c) miten valmennat potilaan yhteisöhoitoon?

4. Luettele mitä kliinisiä oireita ja löydöksiä kokaiinin käyttö aiheuttaa ja minkälaisiin sairauksiin sen käyttö voi johtaa.

5. Kerro miten alkoholi vaikuttaa sydämen toimintaan ja sydänsairauksien esiintyvyyteen. Erittele tilapäisen käytön vaikutukset pitkään jatkuneen runsaan käytön vaikutuksista ja kerro lopuksi prosenttilukuna arviosi siitä kuinka usein
 sydänperäinen kuolema voisi olla alkoholinkäytön aiheuttama.

6. Kerro mitä tiedät alkoholiriippuvuuden neurofarmakologiasta (=kemiallisesta riippuvuudesta, eli alkoholin aiheuttamista muutoksista aivoissa, jotka johtavat pakonomaiseen alkoholin käyttöön).

Merkitse henkilökohtainen tunnistuskoodisi jokaiseen paperiin. Vastaa selkeällä käsialalla.

Kuulustelun arvostelu:

Kysymysten pisteytys: 0-6
Maksimipistemäärä: 36
Hyväksymisraja: 18
Tentti hylätään, jos vastaaja saa kahdesta kysymyksestä 0

Tenttikysymykset ja vastausrungot 7.5.2010

1. Vastaanotollesi saapuu 45-vuotias mies, jolla on takanaan kahden viikon ryyppykierre. Koulutukseltaan hän on insinööri. On tehnyt 20 vuoden työuran erään kaupungin teknisessä virastossa. Työsuhde purettu, kun oli ilmoittamatta töistä poissa toistuvasti. Vaimo on jättänyt ja menettänyt samassa yhteydessä asuntonsa.  Hän on ollut juuri katkaisuhoidossa ja katkaisuhoito on onnistunut. Potilas pelkää aikaisemman kokemuksensa perusteella retkahtavansa pian uudestaan, varsinkin kun kaikki elämässä kiinni pitävät rakenteet ovat juuri romahtaneet. Miten toimit?

• Haastattelen potilaan, jossa selvitän alkoholiriippuvuuden kehityshistorian ja aikaisemmat hoitokokemukset
• Arvioin alkoholiriippuvuuden vaikeusasteen käyttäen AUDIT testiä ja ICD-10 alkoholiriippuvuuden diagnostisia kriteereitä
• selvitän potilaan valmiudet muuttaa alkoholin käyttötapojaan
• ohjelmoin kuntouttavan hoidon joko tiiviinä avohoito-ohjelmana tai kuntouttavana laitosjaksona riippuen siitä, pystyykö potilas majoittumaan jossain siten että pystyy turvaamaan päihteettömän ympäristön itselleen
• Sovin katkolla mahdollisesti määrätyn bentsodiatsepiini – nukahtamislääkityksen lopettamisesta
• Jos hoidon käynnistämiselle on edellytyksiä avohoidossa, ehdotan seuraavien verikokeiden ottamista: Pvk, s-gt, ASAT, ALAT, CDT
• kerron potilaalle eri vaihtoehdoista tukea lääkehoidon keinoin selvin päin pysymistä vähintäänkin seuraavien kolmen kuukauden aikana. Ensisijaisesti suosittelen valvottua disulfiraamihoitoa, jonka sovin toteutettavaksi siten, että potilas käy vähintään kolme kertaa viikossa A-klinikan sairaanhoitajalla joka antaa hänelle lääkkeen
• toisena vaihtoehtona on ehdottaa naltreksonihoitoa osana tiivistä hoitokontaktia A-klinikalla vähintään kolmen kuukauden ajaksi
• Kolmen kuukauden aikana arvioidaan jatkohoidon tarve, sovitaan menettelytavoista retkahdusten varalle jne. 
• Jos potilas joudutaan sijoittamaan psykososiaalisen kriisitilanteen vuoksi laitoskuntoutukseen, järjestän sen mahdollisimman nopeasti, että uudelleen retkahdus voitaisiin estää. Kuntoutusjakson primaari pituus tulisi olla vähintään 4 viikon mittainen. Psykososiaalinen kokonaistilanne määrää sen, tarvitaanko pitempää jaksoa
• Jatkohoidon järjestäminen päihteettömyyden tukemiseksi on tarpeen samalla rakenteella, kuin avohoitovaihtoehdossa.

2. Miten diagnostisoit bentsodiatsepiiniriippuvuuden?

• Selvitän systemaattisesti koko elämänaikaisen bentsodiatsepiinilääkkeiden käyttöhistorian ja käyttöindikaatiot
• otan selvää koska potilaan käyttö on alkanut olla päivittäistä
• milloin hän on ensimmäistä kertaa kokenut vieroitustuntemuksia annoksen pienentyessä tai lääkkeen loppumisen vuoksi
• selvitän lääkeannoksen lisääntymistaipumuksen ilmaantumisen ja/tai usean bentsodiatsepiinivalmisteen yhtäaikaisen käytön 
• koska bentsodiatsepiinien tarve on alkanut hallita elämää sillä tavalla, että potilas ei selviä ilman bentsodiatsepiinilääkkeitä
• mahdollinen potilaan tapa korvata bentsodiatsepiinit alkoholilla tai muilla pkv-lääkkeillä (sekakäyttö)
• tutkimushetkeen mennessä hankittu kokemus yrittää lopettaa bentsodiatsepiinien käyttö
• bentsodiatsepiiniriippuvuuden kriteerit on kuvattu ICD-10 tautiluokituksessa F13.2x
• seulontaluotoisesti bentdsodiatsepiiniriippuvuuden vaikeusasteen arvioinnissa voi käyttää SDS-mittaria (Severity of Dependence Scale)
• bentsodiatsepiiniriippuvuudessa erotetaan kaksi perustyyppiä: 1) matala-annosriippuvuus = riippuvuus hoitoannoksista, mutta ICD-10 kriteerit täyttyvät 2) Korkea-annosriippuvuus, käyttöannokset kasvaneet, toleranssi kasvanut jne
• pelkkä lääkkeen säännöllinen käyttö ei ole riippuvuushäiriön diagnostinen kriteeri
• haitallinen käyttö/väärinkäyttö/päihdekäyttö/bentsodiatsepiinien pistäminen ovat eri asioita kuin bentsodiatsepiiniriippuvuus. Käyttötavat saattavat liittyä riippuvuuteen tai olla liittymättä . Lääkeaineryhmän hoitoindikaatioiden vastainen käyttö on riski riippuvuuden kehittymiselle, mutta riippuvuus voi kehittyä myös lääkehoidon komplikaationa (= iatrogeeninen riippuvuusongelma)

3. Lääkkeetön terapeuttinen yhteisöhoito 
    a. miten ohjelma toimii?
    b. millaisille potilaille suosittelet hoito-ohjelmaa
    c. miten valmennat potilaan yhteisöhoitoon

a)

• valvottu päihteettömyys
• vertaistuki
• yhteisön jäsenten aktiivinen osallistuminen
• roolimallit
• sosiaalisesti hyväksytyn käyttäytymisen harjoittelu
• yhteisön arvojärjestelmän sosiaalistava vaikutus
• itsekritiikki ja valmius opetella ottamaan vastaan palautetta
• painopiste nykyisessä käyttäytymisessä
• toimii alkuun internaattiyhteisönä
• jatko-ohjelmia
• ohjelmien kesto yleensä 6-24 kk, Suomessa ohjelmat vaikeuksissa, kun yhteiskunta ei rahoita riittävästi pitkiä lääkkeettömiä hoitoja

b)

• nuori potilas, jolla fyysinen aineriippuvuus mahdollistaa vieroituksen ja täysin lääkkeettömän jatkohoidon
• vahva motivaatio luopua täysin päihteistä ja valmius hyväksyä täysraittius oman elämän normiksi
• hyvin korvaushoidossa kuntoutuneet, jotka vieroittautuneet korvauslääkityksestä, mutta tarpeen edelleen valmentautuminen elämään täysin ilman päihteitä ja mahdollisuus pärjätä ilman lääkityksiä
• psyykkinen tasapaino niin hyvä, että sopeutuu vaativaan yhteisöhoidolliseen ohjelmaan

c)

• tärkeää on tukea ja toteuttaa vieroitushoito siten, että päästään lääkkeettömyyteen
• muutosmotivaation vahvistaminen
• etukäteistutustuminen yksikön toimintaan ja toiminta-ajatukseen
• terapeuttisen yhteisöhoidon työryhmä tekee valinnat viime kädessä ja arvioi soveltuvuuden

4. Luettele mitä kliinisiä oireita ja löydöksiä kokaiinin käyttö aiheuttaa ja minkälaisiin sairauksiin sen käyttö voi johtaa

Kokaiinin käyttö aiheuttaa sekä käyttäytymiseen että autonomisen hermoston toimintaan liittyviä oireita ja löydöksiä sekä monia komplikaatioita:

• euforia
• unettomuus
• ailahteleva mielenlaatu
• ruokahaluttomuus
• ahdistuneisuus
• epäluuloisuus
• aggressiivisuus
• vainoharhaisuus
• kiihtyneisyys
• delirium
• tajunnan tason lasku (myrkytyksessä)
• nopea syke
• verenpaineen kohoaminen
• kehon lämpötilan kohoaminen
• laajentuneet mustuaiset
• epileptiset kohtaukset
• hengityksen pysähtyminen (myrkytyksessä)
• sydämen ja verenpaineen säätelyn romahtaminen (myrkytyksessä)
• korkeasta verenpaineesta johtuva aivoverenvuoto
• korkeasta verenpaineesta johtuva aortan repeäminen
• korkeasta verenpaineesta johtuva lukinkalvon alainen verenvuoto 
• eteisperäinen rytmihäiriö
• kammioperäinen rytmihäiriö
• sydäninfarkti
• munuaisinfarkti
• suolen infarkti
• TIA ja/tai aivoinfarkti 
• hapen puutteesta johtuva raajan vaurio
• sydänlihaksen tulehdus
• päänsärky (tämä on ehkä yleisin kokaiinin käyttäjän vaiva!)
• epileptinen kohtaus
• keuhkopöhö, ilmarinta
• vaikea lihassoluvaurio (rabdomyolyysi)
• haavan kautta tuleva infektio (botulismus, tetanus)

5. Kerro miten alkoholi vaikuttaa sydämen toimintaan ja sydänsairauksien esiintyvyyteen. Erittele tilapäisen käytön vaikutukset pitkään jatkuneen runsaan käytön vaikutuksista ja kerro lopuksi prosenttilukuna arviosi siitä kuinka usein sydänperäinen kuolema voisi olla alkoholinkäytön aiheuttama

• alkoholin nauttiminen nopeuttaa sydämen sykettä tilapäisesti nautittuna, mutta johtaa sydämen ”veltostumiseen” pitkään jatkuvan käytön seurauksena
• pitkään jatkuva runsas käyttö (>12 annosta/vrk) on merkittävä laajentavan ei-hapenpuutteesta johtuvan sydänlihassairauden syy (1/3, 23 – 40 %, tapauksista Euroopassa ja USA:ssa)
• edellä mainitun sairauden syntymekanismi on vielä tuntematon 
• alkoholinkäytön pitkä kesto (>15 vuotta) on edellä mainitun sairauden ilmaantumista lisäävä tekijä
• hyvin kohtuullinen mutta säännöllinen alkoholin käyttö (1 annos päivässä) näyttää ehkäisevän koronaaritaudin kehittymistä, mutta tätä runsaampi käyttö näyttää lisäävän koronaaritaudin vaaraa ja koronaaritautiin liittyviä komplikaatioita
• alkoholi, myös tilapäisesti nautittuna, provosoi sydämen rytmihäiriötä jos on taipumusta (esim. geneettistä tai sairauden aiheuttamaa) saada rytmihäiriöitä
• rytmihäiriöt (esim. eteisvärinä) ovat tavallisia alkoholiperäiseen sydänlihassairauteen sairastuneilla
• alkoholiperäinen sydänlihassairaus lisää sydänperäisen äkkikuoleman vaaraa
• yli 5 annosta alkoholia päivittäin lisää sydänperäisen äkkikuoleman vaaraa
• alkoholi provosoi unenaikaisia hengityskatkoja, jotka puolestaan aiheuttavat eteisvärinäkohtauksia
• alkoholiperäiseen sydänlihassairauteen liittyy eteisvärinä, joka puolestaan johtaa veren hyytymiseen sydämessä ja sitä kautta hyytymien aiheuttamiin aivoinfarkteihin
• alkoholiperäisen sydänlihassairauden hoitona ovat verenpainelääkkeet (ACE-estäjä ja betasalpaaja) ja verenohennuslääke, mutta viime mainittua ei useinkaan voida käyttää mm. maksasairaudesta johtuvan vuototaipumuksen vuoksi
• tehokkainta hoitoa olisi alkoholin käytön lopettaminen
• kuolevuus alkoholiperäiseen oireelliseen sydänlihassairauteen on 80 % kolmessa vuodessa 
• alkoholiperäisen sydänlihassairauden löydöksiä ovat matala ejektiofraktio, low cardiac output ja lisääntynyt perifeerinen vastus
• jos alkoholistilla on päinvastainen tilanne, high cardiac output ja vähentynyt perifeerinen vastus sekä maitohappoasidoosi, niin kyseessä on erittäin harvinainen tiamiinin puutteen aiheuttama beriberi-tauti, joka korjaantuu antamalla tiamiinia suoneen (200 mg kolmasti vuorokaudessa).
• arvio alkoholiperäisten sydänkuolemien määrästä teollistuneissa länsimaissa on ollut 15 % kaikista sydänkuolemista

6. Kerro mitä tiedät alkoholiriippuvuuden neurofarmakologiasta (= kemiallisesta riippuvuudesta, eli alkoholin aiheuttamista muutoksista aivoissa, jotka johtavat pakonomaiseen alkoholin käyttöön)

• yksilölliset perimästä johtuvat erot useissa aivojen kemiallisissa rakenteissa/toiminnoissa altistavat alkoholiriippuvuuden kehittymiselle 
• jo tilapäinen lievääkin humalaa aikaansaava annos 1 – 20 mM (<1 promille) vaikuttaa ionikanaviin ja reseptoreihin, erityisesti niiden alkoholille herkkiin kohtiin
• alkoholi vaikuttaa aivojen eri osissa eri tavoin riippuen siitä missä rakenteellisista osissa aivoja alkoholin vaikutuksille herkät rakenteet sijaitsevat
• alkoholi vaikuttaa mm. NMDA, GABAA, serotoniini ja nikotiini reseptorien sekä kalsium- ja natriumkanavien toimintaan
• alkoholiriippuvuuden kehittymiseen osallistuvat amygdala (mantelitumake) ja mesolimbinen dopaminerginen rata, johon kuuluvat ventraalinen tegmentaalinen alue, nucleus accumbens ja prefrontaalinen aivokuori
• alkoholin aiheuttama dopamiinin vapautumisen voimakkuus mantelitumakkeesta ja siihen liittyvä mesolimbisen radan tavallista voimakkaampi aktivoituminen saattaa olla ominaisuus, joka altistaa alkoholiriippuvuuden kehittymiselle
• on olemassa alkoholiriippuvuuden kehittymiselle synnynnäisesti taipuvaisia ihmisiä (fenotyyppejä), jotka altistuessaan alkoholin vaikutuksille aivoissa kehittävät helposti kemiallisen riippuvuuden   
• pitkään jatkuva humalatila johtaa NMDA (N-metyyli-D-aspartaatti) reseptorien lisääntymiseen ja GABA (gamma-aminovoihappo) reseptorien vähenemiseen sekä endorfiinien ja endokannabinoidien lisääntymisen aivoissa
• nämäkin muutokset saattavat välillisesti osallistua kemiallisen riippuvuuden kehittymiseen
• humalan aiheuttaman hyvän olon tunteen synnyttämä juomisen tarve voi liittyä dopamiinin, endorfiinien tai endokannabinoidien aineenvaihduntaan
• humalan aiheuttaman ahdistusta lievittävän tunteen synnyttämä juomisen tarve voi liittyä NMDA/GABA toimintojen tilapäisiin muutoksiin aivoissa
• naltreksonin juomisen tarvetta hillitsevä vaikutus voi johtua sen vaikutuksista endorfiineihin, sillä naltreksoni on opiaattireseptorien antagonisti
• akamprosaatin juomisen tarvetta hillitsevä vaikutus voi johtua yliaktiivisen glutaminergisen toiminnan estymisestä
• synnynnäinen alkoholiaineenvaihdunnan heikkous, joka johtaa asetaldehydin kertymiseen on tavallista keltaisella rodulla ja estää jossain määrin alkoholiriippuvuuden kehittymistä