1. Nikotiiniriippuvuus: Etiologia ja hoito

Tupakkatuotteiden sisältämä nikotiini on riippuvuutta aiheuttava aine. Savukkeiden ja piipputupakan lisäksi nuuskan sisältämä nikotiini aiheuttaa riippuvuutta. Nikotiini imeytyy nuuskasta hieman hitaammin kuin tupakansavusta, mutta sen pitoisuus veressä on suurempi ja säilyy suurena pitempään. Nikotiini vaikuttaa keskushermoston nikotiinireseptoreihin, joiden aktivaatio vaikuttaa keskushermoston dopaminergiseen radastoon vapauttaen dopamiinia ja antaen mielihyväkokemuksen.

Tupakoinnin aloittamisen ja jatkamisen taustalla on useita eri tekijöitä, muun muassa riippuvuusalttius, persoonallisuus sekä sosiaalinen ja elinympäristö. Tupakointi aloitetaan yleensä nuoruusiässä, jolloin tupakkakokeiluihin vaikuttavat merkittävästi kaveripiirin sekä vanhempien tupakointi. Matalammin koulutetuilla tupakointi on korkeasti koulutetuimpia yleisempää. Myös raskaudenaikainen nikotiinialtistus lisää nikotiiniriippuvuuden kehittymisen riskiä. Perintötekijät vaikuttavat miehillä vahvemmin tupakoinnin aloittamiseen ja lopettamiseen ja naisilla tupakoinnin määrää. Useita eri nikotiiniriippuvuuden kandidaattigeenjä on tunnistettu.

Nikotiiniriippuvuus on sairaus. Riippuvuusoireyhtymän ICD-10-diagnoosikoodi on F17.2, sen aiheuttamien vieroitusoireiden F17.3 ja tupakankäytön Z72.0. Nikotiiniriippuvuus on farmakologisilta ja käyttäytymistä sääteleviltä tekijöiltään muiden aineriippuvuuksien kaltaista. Nikotiiniriippuvuus kehittyy nopeasti, ja sen voimakkuuteen vaikuttavat keskushermoston herkkyys nikotiinille ja nikotiinin aineenvaihdunta maksassa. Nikotiiniriippuvuuden vaikeusastetta voidaan arvioida Fagerströmin nikotiiniriippuvuustestillä

Nikotiiniriippuvuuden hoidossa käytetään sekä psykososiaalista että lääkehoitoa. Muutosvaihemalli toimii työvälineenä muutoshalukkuuden arvioinnissa ja motivoivalla haastattelulla voidaan lisätä potilaan halukkuutta elintapamuutokseen. Lääkärin antama ohjaus tupakoinnin lopettamiseksi auttaa tupakasta vieroituksessa ja pelkkä lopettamiskehotus ja lyhyt keskustelu on vaikuttavaa. Ryhmäohjaus, jossa käytetään käyttäytymistieteellisiä menetelmiä, on osoittautunut tehokkaammaksi kuin itsenäinen lopetusyritys tai lyhyt keskustelu. Suomalaiset tupakoijat yrittävät lopettaa tupakoinnin keskimäärin 3? kertaa ennen pysyvää onnistumistaan

Nikotiinikorvaushoitoa pitäisi suositella lopettamista yrittäville tupakoijille, jotka polttavat <10 savuketta päivässä. Kaikki nikotiinikorvaushoidon muodot (purukumi, laastari, nenäsuihke, inhalaattori ja kielenalus- tai imeskelytabletti) ovat tehokkaita ja lisäävät onnistumismahdollisuuden 1.5-2-kertaiseksi. Nikotiinilaastarin ja -purukumin yhdistelmä on tehokkaampi kuin kumpikin valmiste yksinään. Yhdistelmähoitoa tulisi suositella erityisesti niille, jotka ovat epäonnistuneet lopettamisessa vain yhtä vieroituslääkettä käytettyään. Myös raskaana oleville, imettäville sekä nuorille nikotiinivieroitushoito on parempi vaihtoehto kuin tupakointi. Nikotiinikorvaushoidon tarkoitus on vähentää vieroitusoireita, joita ovat mm. mielialan vaihtelut, ruokahalun muutokset, hikoilu, ärtymys, masennus ja unettomuus.

Tupakasta vieroituksessa auttavista lääkkeistä on Suomessa saatavissa reseptivalmisteina bupropionia, varenikliinia, nortriptyliiniä ja klonidiinia. Suomessa bupropionilla ja varenikliinilla on virallinen indikaatio nikotiiniriippuvuuden hoidossa, mutta nämä lääkkeet eivät ole peruskorvattavia,

Bupropionin oletetaan vaikuttavan aivojen dopamiinin ja noradrenaliinin aineenvaihduntaan ja sitä kautta vähentävän tupakanhimoa ja lievittävän myös muita vieroitusoireita. Hoito suositellaan aloitettavaksi, kun potilas vielä tupakoi. Tupakoinnin lopettamiselle asetetaan tavoitepäivä kahden ensimmäisen hoitoviikon aikana. Aloitusannos on 150 mg/vrk, viikon kuluttua nosto 300mg/vrk, hoidon kesto n. 7 - 9 viikkoa. Nortriptyliiniä voidaan käyttää toissijaisena lääkkeenä, jos nikotiinikorvaustuotteita tai bupropionia ei voida käyttää tai vieroitus ei ole niillä onnistunut

Varenikliinin vaikutus perustuu nikotiinireseptorien osittaiseen aktivaatioon. Samaan tapaan kuin bupropioni, se aloitetaan potilaan vielä tupakoidessa. Annostus on 1. vkon aikana 0.5mg ja sen jälkeen 1mg/vrk. Hoito kestää yleensä 12 viikkoa.

Lähteet: Tupakointi, nikotiiniriippuvuus ja vieroitushoidot. Käypä hoito –suositus. Päihdelääketieteen torstaikoulutussarja (Broms ja Kaprio)

2. Pregabaliini päihdekäytössä

Pregabaliini vaikuttaa GABA-järjestelmään. Pregabaliini erittyy lähes muuttumattomana munuaisten kautta, eikä aktiivisia metaboliitteja ole tiedossa. Farmakokineettiset yhteisvaikutukset ovat vähäiset. Sen virallisia hoitoindikaatioita ovat epilepsia, neuropaattinen kipu sekä yleistynyt ahdistuneisuushäiriö (GAD). Tapausselostuksia ja pienimuotoisia tutkimuksia kirjallisuudessa on mm. alkoholi- ja opioidi- ja bentsodiatsepiiniriippuvuudessa vieroitusoireiden hoidossa.

Pregabaliinin suositeltu maksimiannos on 600 mg vuorokaudessa. Pregabaliinia on pidetty turvallisena, vähähaittaisena valmisteena, eikä sitä ole luokiteltu pääasiallisesti keskushermostossa vaikuttavaksi (PKV) eikä liikenteessä haitalliseksi (Lh) lääkkeeksi.

Viimeksi kuluneen vuoden aikana kirjallisuudessa on julkaistu havaintoja pregabaliinin väärinkäytöstä. Suomessa on havaittu pregabaliinin esiintyminen oikeuskemiallisesti todetuissa myrkytyskuolemissa. Myrkytystapauksissa kuolleet ovat olleet nuoria aikuisia, joilla usein oli samanaikaista muiden lääkkeiden, huumeiden tai alkoholin käyttöä. Oheislääkkeistä yleisimpiä näissä kuolemantapauksissa olivat opioidikipulääkkeet, bentsodiatsepiinit ja lyhytvaikutteiset unilääkkeet. Myös poliisi on alkanut kiinnittää huomiota siihen, että rikoksesta epäillyillä tai rikoksen uhreilla on yhä useammin hallussaan pregabaliinia. Päihdelinkin (www.paihdelinkki.fi) keskustelupalstalla on myös useita mainintoja pregabaliinin päihdehakuisesta käytöstä. Suosittua on yhteiskäyttö tramadolin kanssa, ja lisänä on usein myös alkoholi ja bentsodiatsepiini (alpratsolaami, midatsolaami). Käyttöreiteistä suosituin on oraalinen, nenään inhalointia ei sivustoilla suositella.

Pregabaliinin väärinkäytössä tavoitteena voi olla päihtymystila, vieroitusoireiden lievittäminen, poistaminen tai ehkäiseminen, samoin ahdistuneisuuden lievittäminen. Päihtymyksessä tavoitellaan euforiaa, sedaatiota tai sekavuuden tunnetta. Väärinkäytössä euforian saamiseksi kerta-annos on usein yli yhden gramman.

Päihteiden sekakäyttäjät käyttävät pregabaliinia myös korvaamaan muita aineita (esim. opioidia), pidentämään toisen aineen vaikutusaikaa tai tehostamaan toisen aineen vaikutusta. Yleisesti pregabaliinin ohessa käytetään opioidia, alkoholia ja bentsodiatsepiineja. Pregabaliinin käyttöreitti on tavallisimmin oraalinen, ja suonensisäinen käyttö painottuu lähinnä vaikeasti päihderiippuvaisiin. Päihtymyshakuisessa käytössä toleranssi myös päihtymyksen tunnetta kohtaan kehittyy muutamassa viikossa.

Tutkimustietoa pregabaliinin väärinkäyttömahdollisuuksista ja riippuvuusriskistä on niukalti ja tutkimustulokset ovat osin ristiriitaisia. Tämänhetkinen näyttö viittaa siihen, että erillinen riippuvuuden ja vieroitusoireiden kehittyminen pregabaliinin käyttäjille on mahdollista.

Lyrican valmisteyhteenvedon mukaan tavanomaiseen käyttöaiheiden mukaiseen sekä lyhyt- että pitkäaikaiskäytön lopettamiseen voi liittyä vieroitusoireita. Näitä ovat unettomuus, päänsärky, pahoinvointi, ripuli, vilustumisoireet, hermostuneisuus, masennus, kipu, hikoilu ja heitehuimaus. Sen vuoksi pregabaliinin käyttö tulee lopettaa asteittain vähintään yhden viikon kuluessa. Lääkettä päivittäin suuria annoksia (yli 600 mg/vrk) käyttävillä on ollut todettavissa haittavaikutuksena myös lihasnykinöitä raajoissa ja vartalolla.

Väärinkäyttöön tai riippuvuuteen voi päätyä myös potilas, jolla lääke on alkuun ollut asianmukaisessa käytössä kiputilan hoitoon, mutta käytön pitkittyessä on kehittynyt toleranssi ja annokset ovat suurentuneet. Tällöin annoksen pienentämisyritykset aiheuttavat vieroitusoireita, kuten kiputilojen pahenemista, ja potilas palaa aiemmin käyttämäänsä tai korkeampaan annokseen. Kliinisessä työssä tällaisia potilaita tapaa satunnaisesti, ja potilaiden motivaatio lääkkeestä vieroittautumiseen vaihtelee. Ilmiön yleisyydestä ei ole tutkimustietoa. Tämän potilasryhmä määrä saattaa kasvaa, mikäli pregabaliinin määräämiskynnys pysyy ennallaan tai madaltuu.

Aiemmin todettu alkoholi-, lääke- tai huumeriippuvuus lisää riskiä myös pregabaliinin riippuvuustasoisen käytön kehittymiseen. Päihtymyshakuisessa käytössä annokset ovat suuria ja toleranssi ainetta kohtaan kehittyy nopeasti. Myös ristitoleranssi alkoholin ja bentsodiatsepiinien kanssa on todennäköinen, joskin käsitys perustuu kliinisessä työssä tehtyihin havaintoihin, sillä julkaistuja tutkimuksia tästä ei ole.

Väärinkäyttöriskistä huolimatta esimerkiksi neuropaattisen kivun hoidossa pregabaliinista on apua ja se on kohtalaisen hyvin siedetty lääke. Samoin sillä on osoitettu tehoa yleistyneen ahdistuneisuushäiriön ja mahdollisesti muidenkin ahdistuneisuushäiriöiden lääkkeenä. Fyysisen ja psyykkisen riippuvuuden mahdollisuus on pidettävä mielessä, samoin riippuvuuteen liittyvä toleranssi ja vieroitusoireet. Pregabaliinin määräämistä muihin kuin virallisiin käyttöaiheisiin tulee välttää ja lääkkeen käytöstä on syytä luopua kokonaan, mikäli potilaalla on päihderiippuvuus.
Lähde: Joukanen S. Pregabaliinin väärinkäyttö on lisääntynyt. SLL 2011;11:756-759.

3. Stimulanttiriippuvuuden lääkehoito

Yleisin Suomessa käytetty stimulantti on amfetamiini, muualla Länsi-Euroopassa ja Yhdysvalloissa käytetään enemmän kokaiinia. Tyypillisiä päihdevaikutuksia ovat virkistyminen, mielialan paraneminen, ruokahalun väheneminen sekä euforia. Stimulantit lisäävät synapsiraoessa sekä dopamiini- että noradrenaliinipitoisuuksia. Stimulanttivieroitusoireita ovat masennus, unihäiriöt, levottomuus, apatia, väsymys, ahdistuneisuus, sydämentykytys ja joskus myös kiihtyneisyys. Amfetamiinivieroitukseen ei tunneta tehokasta spesifistä lääkehoitoa, mutta oireita voidaan hoitaa.

Alustavaa tutkimusnäyttöä on stimulanttiriippuvuuden oraalisesta korvaushoidosta amfetamiinilla tai metyylifenidaatilla. Tällaisessa hoidossa pyritään korvaamaan stimulantin suonensisäinen käyttö valvotulla oraalisella käytöllä ja samalla vähentämään rikollisuutta ja infektioiden leviämistä Molempiin lääkkeisiin liittyy väärinkäytön mahdollisuus, mutta pitkävaikutteinen metyylifenidaatti sopinee lyhytvaikutteisia paremmin, koska se ei aiheuta samankaltaista euforiapiikkiä ja koska sitä voitaisiin antaa kerran vuorokaudessa. Pitkävaikutteistakin metyylifenidaattia voidaan väärinkäyttää, joten sekin tulee antaa hoitohenkilökunnan valvonnassa.

Amfetamiinijohdannaisten lisäksi amfetamiiniriippuvuuden hoidossa on alustavaa näyttöä opioidireseptoriantagonisti naltreksonista. Stimulanttikäyttö voi myös heikentää kognitiivisia toimintoja. Ns. “dementialääkkeiden” kuten koliiniesteraasi-inhibiittoreiden vaikutusta on tutkittu ja niistä saattaa olla hyötyä myös stimulanttiriippuvaisen hoidossa, jos hänellä on käytöstä aiheutunut kognitiivisia defektejä. Myös muut kolinergiseen järjestelmään vaikuttavat lääkeaineet ovat tutkimuskohteena. Vahvaa näyttöä näistäkään ei toistaiseksi ole.

Tulevaisuudessa yksi stimulanttiriippuvuuden hoitomuoto on immunologinen interventio. Ihmisille tarkoitettu kokaiinirokote on parhaillaan kliinisissä tutkimuksissa. Rokote saattaa toimia parhaiten hoitoon motivoituneilla potilailla, koska sen vaikutusta voidaan ainakin osittain vähentää käyttämättä erittäin suuria stimulanttiannoksia. Rokote vaikuttaa siten, että vasta-aineet inaktivoivat kokaiinin estämällä sen pääsyn dopamiinitransportteriin ja siten sen psykotrooppiset vaikutukset. Kokaiinirokote ei kuitenkaan toimi amfetamiinia käyttävillä, joten sitä varten tarvittaisiin oma rokotteensa.

Vaikka satunnaistettuja tutkimuksia on tehty runsaasti erityyppisillä lääkeaineilla, ei vakuuttavaa näyttöä farmakologisen hoidon tehosta ole toistaiseksi saatu. Siten psykososiaaliset hoitomuodot ovat ensisijainen hoitomuoto stimulanttiriippuvuuden hoidossa.

Lähteet: Huumeongelmaisen Käypä hoito –suositus, 2006. Sofuoglu M. Cognitive enhancement as a pharmacotherapy target for stimulant addiction. Addiction. 2010;105:38-48. Niemelä S. Rokottamalla päihteettömäksi? Duodecim?124:2515-6

4. Alkoholideliriumin hoito

- mikä on alkoholidelirium
o juoppohulluus eli vaikea vieroitusoireyhtymä, joka ilmenee alkoholin käytön lopettamisen tai sen vähentämisen jälkeen

- mistä alkoholidelirium johtuu
o pitkäaikainen alkoholinkäyttö johtaa toleranssin kehittymiseen alkoholin lamauttaville vaikutuksille. Alkoholinkäytön äkillinen lopettaminen aiheuttaa ”yliaktiivisuustilan”

- milloin se ilmenee
o alkaa yleensä 24-150 tuntia alkoholin käytön lopettamisesta/vähentämisestä

- mitkä ovat alkoholideliriumin oireet
o sekavuus, desorientaatio, levottomuus, hallusinaatiot, harhaluulot, unettomuus, ärtyisyys, kuumeilu, vapina, hikoilu, verenpaineen nousu, takykardia, lisääntynyt psykomotorinen aktiivisuus

- miten alkoholidelirium tunnistetaan ja mitkä ovat diffi-DG:t
o anamneesissa alkoholinkäyttö
o erotusdiagnostisesti tulisi huomioida dehydraatio, sepsis, hypoglykemia, ketoasidoosi, tyreotoksikoosi, akuutti psykoosi, dementia, maksakooma, keskushermoston infektiot, aivovamma, aivoverenvuoto, neuroleptisndr ja muiden päihteiden tai PKV-lääkkeiden aiheuttamat sekavuustilat

- deliriumin vaikeusasteen arvioiminen
o CIWA-Ar –asteikko

- alkoholideliriumin hoito
   o lievät ja keskivaikeat vieroitusoireet voidaan hoitaa (jos oheissairauksia ei ole) avohoidossa tai päihdeongelmaisten laitoshoidossa
   o vaikeat vieroitusoireet hoidetaan sairaalassa
   o yleishoito käsittää riittävän nesteytyksen, elektrolyyttihäiriöiden korjauksen sekä hypoglykemian ja mahdollisen kuumeen hoidon. Myös tiamiinia tulee antaa.
   o lääkehoidon kulmakivi on diatsepaamikyllästyshoito eli yleensä mikstuuraa 10-20mg 1-2 tunnin välein kunnes potilas rauhoittuu tai ad 200mg
   o diatsepaami voidaan annostella myös i.v.
   o vanhuksilla ja maksan vajaatoimintaa sairastavilla voidaan käyttää myös loratsepaamia (1-2 mg i.v. 5-15 min välein)
   o haloperidolia voidaan tarvittaessa käyttää bentsojen jälkeen (alentavat kouristuskynnystä), jos potilas on edelleen levoton. Haloperidolia voidaan annostella esim. 5mg i.v. tunnin välein ad 50mg. Valmistetta käytettäessä on muistettava sen mahdollisesti QT-aikaa pidentävä vaikutus
   o beetasalpaajia voidaan käyttää vapinan ja takykardian hoitoon ja tarvittaessa käyttää myös vatsansuojalääkkeitä (PPI ja antasidat)
   o kouristuskynnystä nostamaan voidaan joskus käyttää karbamatsepiinia, mutta käytännössä riittävissä määrin annostellut bentsodiatsepiinit usein riittävät alkoholikouristusten estoon
   o alkoholideliriumin ennuste on nykyään hyvä, kuolleisuus on alle 2%
   o potilas olisi syytä ohjata jatkossa raittiutta tukevaan hoitoon

5. Alkoholin suurkulutuksen tunnistaminen yleislääkärin vastaanotolla

- mitä on alkoholin suurkulutus
o miehillä yli 24 annosta/vko ja naisilla yli 16 annosta/vko
o Suomessa arvellaan olevan jopa 500 000 alkoholin suurkuluttajaa

- strukturoidut kyselyt
o AUDIT, AUDIT-C
o CAGE

- alkoholianamneesi
   o kuinka usein, kuinka paljon, mitä laatuja
   o juomapäiväkirja
   o omaisten ja ystävien kuuleminen

- kliiniset löydökset
o kohonnut verenpaine, rytmihäiriöt, vapina, univaikeudet, kuorsaus, parotishypertrofia, palmaarieryteema, hämähäkkiluomet, Dupuytren kontraktuurat

- laboratorio- ja kuvantamislöydökset
   o veren tai uloshengitysilman alkoholipitoisuus
   o koholla oleva MCV ja GGT, ASAT/ALAT –suhde >2, trombosytopenia, kohonnut CDT ja IgA
   o useat pienten traumojen jälkitilat esim. thx-rtg:ssä, rasvoittunut tai kirroottinen maksa UÄ:ssä tai CT:ssä, askites ja mahdolliset kollateraalit

- alkoholin suurkulutuksen toteamiseen ei ole mitään yksittäistä keinoa vaan haitallisen alkoholinkäytön toteaminen perustuu aina em. asioiden synteesiin

6. Päihteet ja infektioongelmat

(Inka Aho luennoi aineesta Päihdelääketieteen päivillä 11.3.2011)

ALKOHOLI
- Humalahakuisuus => tajunnantason alentuminen
* Aspiraatio

- Asuntolat - ahtaat asumukset
   * tuberkuloosi
   * pneumokokki ja meningokokki yleisiä
- Tupakointi
- Hengitystieinfektiot
- Hoitoon hakeutuminen hidastuu
   * Päihtymys turruttaa infektion oireita
   * Vaikeampi tauti
   * Lisää taudin leviämisen mahdollisuutta
- Huono hoitomyöntyvyys
   * Keskeytynyt hoito => tauti uusiutuu
   * Huonosti toteutunut hoito => lääkeresistentit mikrobikannat

- Alkoholismi on tavallisin keuhkokuumeelle altistava tekijä työikäisillä
- Ulkomaisissa tutkimuksissa jopa 40 %:lla sairaalahoidetuista taustalla alkoholismi
- Meta-analyysi: 8-kertainen riski avosyntyiseen keuhkokuumeeseen, suora annos-vaste –vaikutus
- Immuunipuolustuksen heikentyminen ja viivästynyt hoitoonhakeutuminen johtavat usein vaikeaan infektioon
- Komplikaatioherkkyys + huono komplianssi => herkästi sairaalahoitoon

- Tuberkuloosin esiintyvyys lisääntynyt alkoholisteilla, koska:
- Altistuminen lisääntynyt, asuinolot
- Alkoholi => heikentynyt immuunipuolustus
- Aliravitsemus => heikentynyt immuunipuolustus
- Tupakointi => paikallinen puolustus heikkenee

- Yleisiä alkoholisteilla ovat myös:
   * Sepsis
   * Meningiitti
   * Streptokokit (ml pneumokokki)
   * Suolistobakteerit
   * Listeria

Pistoshuumeet

- Pistoksien aiheuttamat infektiot
   * Pistospaikkojen infektiot
   * Bakteremian aiheuttamat infektiot
- Elintapoihin liittyvät infektiot
   * Tuberkuloosi
   * Hengitystieinfektiot

Yleisiä infektion aiheuttajia
- Iholta peräisin olevat bakteerit
* Staphylococcus aureus
* Streptokokit

Harvinaisia infektion aiheuttajia
- Vedestä peräisin olevat gram-negatiiviset savat
* Pseudomonakset
* Akinetobakteerit
- Kandida
- Bacillus cereus
- Anaerobit
- Klostridiumit

- Helsingissä infektio on tavallisin syy, miksi huumeidenkäyttäjä hakeutuu päivystykseen:
   * Krooninen haavauma
   * Selluliitti
   * Abskessi
   * Infektion paikallinen leviäminen
   * Mediastiniitti
   * Nekrotisoiva faskiitti

- Huumeiden käyttäjä ei ole valmistautunut katkaisuhoitoon akuutin infektion yhteydessä!
* Komplisoitumattoman sepsiksen parenteraalinen hoito 2 viikkoa ja Staf aureus sepsiksen parenteraalinen hoitoaika 4-6 viikkoa, jos syviä fokuksia

- B- ja C-hepatiittivirukset
- HIV
   * Pistosvälineiden yhteiskäyttö merkittävin tartuntareitti
   * Puhtaiden ruiskujen ja neulojen jakaminen taltuttanut HIV-epidemian
   * Leviävät myös seksitartuntoina

* Sekä HBV, HCV että HIV nykyään hyvin hoidettavissa lääkkein