Erityispätevyyskuulustelu 04.05.2012

1. Rattijuopumukseen syyllistyneen henkilön ajoterveyden arviointi
      - Lainsäädäntö ja viranomaisohjeet (keskeiset asiat)
      - Arvioinnin sisältö ja työkalut

• Rattijuopumuksen määritelmä: johtuu joko alkoholin tai muun päihteen vaikutuksesta.
• Rattijuopumukseen syyllistyneen ajoterveyden arviointi tehdään yleensä poliisin määräyksestä. Lääkäri arvioi ajoterveyttä, poliisi tekee päätöksen ajoluvasta.
• EU-direktiivi vuodelta 1996: Määrittelee moottoriajoneuvon kuljettajan terveyttä koskevat vähimmäisvaatimukset. Ajo-oikeutta ei saa myöntää eikä uudistaa päihderiippuvaiselle tai henkilölle, joka käyttää säännöllisesti keskushermostoon vaikuttavia aineita väärin tai ei pysty olemaan ajamatta päihteiden vaikutuksen alaisena.       
  Ajo-oikeiden voi myöntää tai uudistaa, jos osoittaa olleensa raittiina määräajan säännöllisten lääkärintarkastusten perusteella.
• Sosiaali- ja terveysministeriön asetus ajoterveydestä (2011):                                                   
  - Ajoterveysvaatimukset eivät täyty, jos henkilö on riippuvainen alkoholista/huumeista/keskushermostoon vaikuttavista lääkkeistä, käyttää niitä säännöllisesti väärin tai ei kykene pidättäytymään ajamisesta niiden vaikutuksen alaisena.     
  - Lääkärin voi kuitenkin katsoa ajoterveysvaatimusten täyttyvän, jos alkoholiongelmaisen henkilön kuljettamassa ajoneuvossa on päihtyneenä ajamisen estävä alkolukko.   
  - Ajoterveysvaatimukset eivät täyty, jos alkoholin/huumeiden/ lääkkeiden käytöstä on aiheutunut pysyväisluonteisia ajokykyä haittaavia ja ajoturvallisuutta vaarantavia terveydentilan muutoksia.                     
  - Ajoterveysvaatimusten voidaan katsoa täyttyvän päihdealaan perehtyneen lääkärin lausunnon ja säännöllisten lääkärintarkastusten perusteella, jos henkilö, joka on aikaisemmin todettu alkoholi-/huume-/lääkeriippuvaiseksi, osoittaa olleensa raittiina riittävän pitkän ajan. 
  - Lääkärin tulee ottaa huomioon lisääntyneet riskit, jotka liittyvät ryhmään 2 kuuluvia ajokorttiluokkia vastaavien ajoneuvojen kuljettamiseen.
• Tieliikennelaki (1981, 2004):                                                                                                     
  - Lääkäreillä ilmoitusvelvollisuus poliisille ajokykynsä pysyvästi menettäneet salassapitovelvollisuuden estämättä.
  - Suullinen kielto ja merkinnät potilasasiakirjoihin, kun sairaus tai lääkitys heikentää ajokykyä tilapäisesti.      
  - Lääkäri voi todistuksessaan ehdottaa lisätoimenpiteitä: uutta lääkärintarkastusta, erikoislääkärin tutkimusta, ajokoetta tai ajonäytettä.
• Arvioinnin sisällöstä ja työkaluista:                                                                                           
  - Päihderiippuvuuden arvioinnissa käytetään ICD-10:n mukaisia diagnostisia kriteerejä.    
  - Esitiedot, Audit-lomakkeen täyttäminen, kliininen tutkimus, alkometripuhallutukset, tarvittaessa verikokeet (mm. MCV, GT, CDT) sekä virtsan huume- ja lääkeseulat, tarvittaessa tilattava potilasasiakirjat muista terveydenhuollon yksiköistä.                  
  -Päihdeongelman hoitoa ehdotettava aina, kun ajoluvan haltijan todetaan olevan päihderiippuvainen.                                 
  - Lääkärin ja terveydenhoitajan/päihdehoitajan työnjaosta voi tehdä ehdotuksia, samoin esim. terveyskeskuksen ja päihdeklinikan välisestä työnjaosta ajokorttiseuranta-asioissa.

2. MDPV

• design- eli muuntohuume, kuuluu ATS-ryhmään (amphetamine-type stimulants)
• Katinonijohdannainen (kati-huumeen kaltainen), 3,4-metyleenidioksipyrovaleroniEstää dopamiinin ja noradrenaliinin kuljetusproteiineja, vain vähän vaikutusta serotoniinijärjestelmään
• Ilmestyi Suomeen loppuvuodesta 2008, suurimman suosion kausi ajoittui kesälle 2009
• Luokiteltiin ensimmäisenä muuntohuumeena Suomessa kansallisesti huumausaineeksi pikaisella lakimuutoksella kesäkuussa 2010, minkä jälkeen käyttö väheni dramaattisesti
• Liittyi yli kymmeneen kuolemantapaukseen
• Vaikutuksen kesto, käyttöreitit
• Haittavaikutukset:
  1. sympatomimeettiset 
  2. neuropsykiatriset:  erityinen huomio psykoosiriskiinVieroitusoireet: voimakkaat krapulatyyppiset oireet ja päänsärkyAkuutin myrkytyksen ja psykoosin hoidossa pätevät samat periaatteet kuin amfetamiinimyrkytyksissä 
• ​​Lähteet: 
  Tacke U ym. Muunto- eli designhuumeet Suomessa. Duodecim 2011; 127: 2027-2035. 
  Lapatto-Reiniluoto O ym. Design ylettyy jo huumeisiinkin. Suomen Lääkärilehti 2011, 66 (16-17), 1398-1401.  
  Päihdelääketieteen päivät 2011, luento: Uudet stimulantit ja muut uudet huumeet (U.Tacke)

3. Vastaanotollesi saapuu kuusi vuotta metadonikorvaushoidossa ollut mieshenkilö.Potilas on kiinnittynyt korvaushoitoonsa suhteellisen hyvin, tosin huumeseulojen perusteella hän oheiskäyttää jatkuvasti bentsodiatsepiineja ja satunnaisesti amfetamiiniakin. Potilaasi on huolissaan ”mieskunnostaan”.Hän on nimittäin kuullut kavereiltaan, että metadoni heikentää testosteronituotantoa ja sitä kautta sekä potenssia että lihaksistoa.  Hän harrastaa aktiivisesti voimannostoa ja on silmiinpistävän lihaksikas. Miten selvittelet tätä tilannetta?

• Kysymyksessä useita vihjeitä siitä, että potilas todennäköisesti käyttää dopingaineita, joten potilaan haastattelussa osattava kysyä suoraan ja yksityiskohtaisesti anabolisten steroidien, muiden kehonrakennustarkoituksessa samanaikaisesti käytettyjen dopingaineiden (kasvuhormoni, piristeet ym.), lääkkeiden ja lisäravinteiden käytöstä. Polyfarmasia on dopingin käyttäjien joukossa yleistä, myös päihteiden käyttö on heillä yleisempää kuin väestössä keskimäärin. Kysymyksen potilas on kroonisesti opioidiriippuvainen ja siitäkin syystä on perusteltua epäillä, että hän voi olla riippuvainen myös dopingaineista.
• Anabolisten steroidien suurannoskäyttö vaikuttaa elimistön sukupuolihormonien tuotantoon heikentämällä koko HTP- (hypotalamus-aivolisäke-kives-) akselia. Näin syntyneeseen hypogonadismiin voi erityisesti steroidisyklin jälkeen liittyä heikentynyt libido, impotenssia, dysforiaa, masennusta ym. oireita.
• Mikäli potilas on valmis puhumaan dopingin käytöstään, voitaneen keskustella aineiden terveysvaikutuksista laajemminkin ja tehdä/teettää somaattinen tutkimus laboratoriotutkimuksineen (verenkuva, maksa-arvot, rasva-arvot, hormonaaliset kokeet ym.). Todetut somaattiset haittavaikutukset ja niitten seuranta saattaa motivoida potilasta luopumaan steroidien käytöstä ja työstämään myös mahdollista steroidiriippuvuuttaan.
• HTP-akselin sammuminen voidaan todeta mittaamalla mm. S-Testo, FSH ja LH, jotka kaikki laskevat. Gonadotropiiniarvot luotettavampia, koska S-Testo saattaa mitata myös väärinkäytettyä testosteronia.
• Metadonikorvaushoitopotilaita hoidettaessa sopii tietää, että myös pitkäaikainen metadonilääkitys ajan kuluessa voi heikentää gonadotropiini- ja testosteronituotantoa ja tällä mekanismilla ”mieskuntoa”, kuten potilas on kuullutkin. Ilmiö on annosriippuvainen, ts. annoksen vähentäminen voi lievittää ongelmaa. Päihdeklinikalla asiaa on vaikea tutkia luotettavasti, ennen kuin potilas on täysin toipunut mahdollisen dopingkäytön hormonaalisista seurauksista, mihin voi kulua vuosikin. Endokrinologista konsultaatiota voi oman tilannekartoituksen jälkeen harkita
• Dopingtestit kuuluvat lähinnä kilpaurheiluun eivätkä päihdeklinikoiden rutiineihin.
• Lähteet:        
  Päihdelääketieteen yhdistyksen torstailuento 3.12.2011, Kuntoilijoiden steroididoping    
  Päihdelääketiede, toim. Salaspuro ym., Duodecim 2003: Luku 6.8, Anaboliset aineet  
  Substance Abuse, toim. Lowinson ym., Lippincott Williams&Wilkins 2005: Luku 28, Anabolic steroids

4. Haittoja vähentävä näkökulma päihdehoidossa

• Haittojen vähentäminen (engl. harm reduction) tarkoittaa interventioita, toimintaohjelmia ja politiikkoja, joilla pyritään vähentämään huumeiden käytöstä yksilölle ja yhteiskunnalle aiheutuvia terveydellisiä, sosiaalisia ja taloudellisia haittoja.
• Pyritään lievittämään päihteidenkäytön haitallisia seurauksia silloinkin, kun huumeiden käyttäjä ei kykene tai halua vähentää tai lopettaa käyttöään. Vrt. perinteinen huumetyö, joka pitkälti on perustunut huumeiden kieltämiseen ja erilaisiin valvontamenetelmiin sekä hoidossa pyrkimys abstinenssiin.
• Haittojen vähentäminen käsitteenä ja työmuotona alkanut kehittyä mm. heroiiniriippuvaisten metadonikorvaushoidon myötä 1960-luvulla USA:ssa sekä ruiskuhuumeiden HIV-infektioita ehkäisevän työn myötä 1980-luvulla Alankomaissa ja Iso-Britanniassa.
• Haittojen vähentämisen näkökulma korostuu ns. matalan kynnyksen hoitopaikoissa, Suomen oloissa Vinkki, Milli, Nervi ym., HAL-poliklinikat, päiväkeskukset (esim. Munkkisaaren HIV-positiivisten päiväkeskus).
• Esimerkkejä haittojen vähentämiseen tähtäävistä interventiosta ja työmuodoista: neulojen ja ruiskujen vaihto, riskiryhmien HIV- ja hepatiittitestit sekä A- ja B-hepatiittirokotukset, opioidikorvaushoito, heroiinikorvaushoito (ei Suomessa), vertaistuki, etsivä työ, pistoshuoneet (ei Suomessa), neuvontapalvelut, syrjäytyneiden hoitoon kiinnittäminen ja hoitoon ohjaaminen, politiikkaan vaikuttaminen.
• Korvaushoito-asetus (33/2008) jakaa opioidiriippuvaisten korvaushoito kuntouttavaan sekä haittoja vähentävään korvaushoitoon. Jälkimmäisessä ryhmässä tavoitteina voi olla ehkäistä tartuntatautien leviämistä ja muita terveyshaittoja, parantaa elämänlaatua ja valmentaa potilasta vaativampaan kuntouttavaan korvaushoitoon.
• Haittoja vähentävä työote voidaan soveltaa myös alkoholin ongelmakäytöön: valistustyö, yksilökeskustelut, vertaistuki, tukilääkitykset jne., tavoitteina parempi juomisen hallinta, kokonaiskulutuksen vähentäminen sekä runsaasta juomisesta aiheutuvien haittojen vähentäminen.
• Lähteet, esim.:  
  STM:n asetus opioidien vieroitus- ja korvaushoidosta (33/2008)  
  Substance Abuse, Lippincott Williams&Wilkins 2005, Luku 77, Harm Reduction         
  Päihdelääketieteen yhdistyksen torstailuento 3.5.2012, Huono-osaisimmat huumeiden käyttäjät.  

5. Disulfiraami alkoholiriippuvuuden hoidossa

• Lääkeaine, jota käytetään alkoholiriippuvuuden tukihoitona muiden (psykososiaalisten) hoitomuotojen ohella.
• Aversiohoito eli inhotushoito: Disulfiraami (Antabus) suurentaa alkoholin kanssa yhtaikaisesti nautittuna elimistön asetaldehydipitoisuuksia, mikä aiheuttaa pahoinvointia, punoitusta, huimausta, takykardiaa ja päänsärkyä (ns. antabusreaktio)
• Ei vaikuta alkoholin juomishimoon
• Ns. prodrug, metaboloituu maksassa useaksi metaboliitiksi, joista yksi aktiivinen aldehydidehydrogenaasientsyymin inhibiittori. Vaikutus alkaa n. 3 vrk:ssa. Pitkä vaikutusaika (jopa 2 viikkoa lääkityksen lopettamisen jälkeen)
• Aloitusannos 400-800 mg p.o. 3 päivän ajan. Suositeltava ylläpitoannostus 400(-800) mg kahdesti viikossa tai 100-200mg/vrk p.o.
• Käypä hoito: Kontrolloitu disulfiraamihoito (tukihenkilö valvoo lääkkeenottoa) parantaa merkitsevästi (luokkaa 15-25%) pelkillä psykososiaalisilla menetelmillä saatuja tuloksia alkoholiriippuvuuden hoidossa (näytön aste = A).                                                    Ihonalainen disulfiraamikapseli on tehoton (näytön aste = A)
• Yleisin sivuvaikutus maksatulehduksen kaltainen taudinkuva, joka yleensä ilmenee 2-3 kk sisällä hoidon alkamisesta. Mahdollisia ovat lisäksi neurologiset reaktiot (mm. polyneuropatia), iho-oireet, uneliaisuus, gastrointestinaalioireet ym.
• Lääkkeen käytön aikana tulisi seurata maksan toimintaa lab.kokein, erityisesti 2-3 ensimmäisen kuukauden aikana.
• Vasta-aiheet mm. manifesti sydänsairaus tai psykoosi, vaikea orgaaninen aivovaurio, raskaus ja imetys, äskettäinen alkoholinkäyttö.
• Lähteet:
  Käypä hoito, Duodecim 2011: Alkoholiongelmaisen hoito.
  Päihdelääketiede, toim. Salaspuro ym., Duodecim 2003: Luku 4:11, Alkoholiriippuvuuden lääkehoito.  

6. Kannabis ja psykoosi

• Kannabis: muodot ja käytön prevalenssi
• Psykoosit: psykoosien prevalenssi 3,5 %, päihdepsykoosien prevalenssi (alkoholipsykoosi 0,41%, muun päihteen aiheuttama psykoosi 0,03 %), ensipsykooseista päihdepsykoosien osuus 5 %
• Päihdepsykoosin diagnostiset kriteerit
• Kannabispsykoosin erot muihin päihdepsykooseihin
• Kannabiksen merkitys psykoosin aiheuttajana: kannabista nuoruusikäisenä käyttäneiden riski sairastua psykoosiin elämänsä aikana, kannabiksen psykoosiriski vs. muiden päihteiden vastaava
• Kannabiksen vaikutus skitsofrenian puhkeamiseen ja sairauden oireisiin sekä hoitoon
• Kannabiksen sisältämän kannabidiolin merkitys psykoosioireisiin
• Kannabispsykoosin hoito
• Psykoedukaatio riskiryhmille
• Lähteet:
  Katsausartikkeli: Laine P, Korpi ER. Kannabis tulee kaapista. Suom Lääkäril 2012;67(6): 417-421  
  Fabritius ja Salaspuro: Kannabis päihteenä, kirjassa Päihdelääketiede, Duodecim.  
  Päihdelääketieteen päivät 9.3.2012: Luento Kannabis ja psykoosi